Pronostic clinique du traitement médical optimal après une intervention coronaire percutanée chez les patients atteints de maladie coronarienne
La maladie coronarienne (MC) reste une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. La revascularisation, qu’elle soit réalisée par intervention coronaire percutanée (ICP) ou par pontage aortocoronarien (PAC), constitue le traitement principal des MC sévères. Cependant, les résultats cliniques à long terme de la revascularisation restent imprévisibles en raison de la progression continue de l’athérosclérose postopératoire. Le traitement médical optimal (TMO), associant antiagrégants plaquettaires, statines, bêta-bloquants et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), a démontré son efficacité dans la réduction des événements indésirables et l’amélioration de la qualité de vie, y compris après revascularisation. En Chine, des études récentes ont montré qu’une meilleure adhésion au TMO réduisait les événements indésirables à un an post-ICP. Néanmoins, peu de données chinoises évaluent le maintien à long terme du TMO. Cette étude vise à analyser l’utilisation du TMO et son impact sur le pronostic clinique post-ICP.
Méthodes
Les données prospectives de patients coronariens ayant subi une ICP à l’hôpital cardiovasculaire TEDA (octobre 2016 à septembre 2017) ont été recueillies. Les critères d’exclusion incluaient les contre-indications aux médicaments du TMO, l’insuffisance rénale, les cancers ou une espérance de vie inférieure à un an. Le TMO était défini par l’association d’un double antiagrégation plaquettaire (DAPT : aspirine et antagoniste P2Y12), statines, bêta-bloquants et IEC/ARA. Le critère composite d’évaluation (MACE) regroupait la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde (IDM) non fatal et l’accident vasculaire cérébral (AVC) sur un an. Les analyses statistiques ont utilisé des modèles de Cox ajustés pour l’âge, l’IMC, les antécédents cardiovasculaires et les lésions coronariennes.
Résultats
Sur 3588 patients inclus (exclusion de 224 cas), 36,2 % (n=1299) maintenaient le TMO à un an. Les taux initiaux de DAPT, statines, bêta-bloquants et IEC/ARA étaient respectivement de 99,6 %, 96,2 %, 75,3 % et 75,0 %. À un an, l’utilisation des bêta-bloquants et IEC/ARA chutait à moins de 60 % et 45 %. Le TMO complet (quatre classes) était associé à une réduction significative des MACE (HR=0,382 ; IC95 % : 0,244–0,599 ; p<0,001). Chaque classe médicamenteuse montrait également un effet protecteur : DAPT (HR=0,122 ; p<0,001), statines (HR=0,435 ; p<0,001), bêta-bloquants (HR=0,614 ; p=0,038) et IEC/ARA (HR=0,433 ; p<0,001).
Discussion
L’adhésion au TMO post-ICP reste insuffisante, en cohérence avec les données internationales (étude SYNTAX : 41,3 % à la sortie, 35 % à cinq ans). La combinaison des quatre classes du TMO offre un bénéfice supérieur à chaque agent isolé, probablement par synergie des mécanismes d’action (anti-ischémique, anti-inflammatoire, stabilisation de plaque). Cependant, certaines sous-populations (patients peu comorbidités) pourraient ne pas bénéficier systématiquement des bêta-bloquants, nécessitant des études complémentaires.
Limites
Cette étude observationnelle monocentrique présente des biais potentiels (déclaration des traitements par les patients, absence de données sur les motifs d’arrêt des médicaments). Sa généralisabilité nécessite une validation multicentrique.
Conclusion
Le TMO post-ICP réduit significativement le risque de MACE à un an. Son optimisation, via des programmes d’éducation thérapeutique et un suivi renforcé, devrait être priorisée, en particulier chez les patients comorbidités.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001720