Progrès dans les traitements médicaux et chirurgicaux de l’artérite rénale liée à l’artérite de Takayasu : une revue systématique

L’artérite de Takayasu (AT) est une vascularite granulomateuse chronique rare touchant principalement les gros vaisseaux, affectant surtout les jeunes femmes de moins de 40 ans. Sa prévalence est plus élevée dans les pays asiatiques, avec une incidence de 1 à 2 cas par million d’habitants par an et une prévalence estimée entre 12,9 et 40 cas par million. L’AT implique principalement l’aorte et ses branches majeures, entraînant des sténoses, des occlusions ou des anévrismes. Parmi ses complications, l’artérite rénale liée à l’artérite de Takayasu (ART) contribue significativement au pronostic défavorable et à la mortalité précoce. L’ART peut évoluer vers une sténose de l’artère rénale (SAR-TA), associée à des complications graves comme l’hypertension maligne, les maladies cardio-cérébrovasculaires et la néphropathie ischémique. Cette revue systématique offre une synthèse des avancées thérapeutiques médicales et chirurgicales dans l’ART, basée sur une analyse exhaustive de la littérature.

Introduction

L’AT se caractérise par une inflammation des gros vaisseaux, notamment l’aorte et ses branches. La maladie est classée en cinq types selon l’atteinte anatomique, les types III à V impliquant les artères rénales. L’ART, touchant 38,0 % à 76,2 % des patients atteints d’AT en Chine, résulte d’un dysfonctionnement immunitaire provoquant des lésions structurelles de la paroi artérielle rénale et une dysfonction hémodynamique. Cette dernière active le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), induisant une hypertension et une ischémie rénale. Une inflammation persistante peut conduire à la SAR-TA, aggravant les complications systémiques.

La prise en charge de l’ART nécessite une approche multidisciplinaire associant rhumatologues, chirurgiens vasculaires, néphrologues et autres spécialistes. Cette revue analyse les stratégies thérapeutiques et leurs résultats cliniques.

Traitements médicaux de l’ART

L’objectif du traitement médical est d’induire et maintenir la rémission, contrôler l’inflammation et prévenir les complications. Les piliers thérapeutiques incluent les glucocorticoïdes (GC), les traitements de fond conventionnels (csDMARD) et biologiques (bDMARD).

Glucocorticoïdes (GC)

Les GC constituent le traitement de première intention pour induire la rémission. La prednisone est utilisée à une dose initiale de 0,5 à 1,0 mg/kg/j pendant 4 à 8 semaines, suivie d’une réduction progressive. Cependant, seulement 20 % des patients atteignent une rémission sous monothérapie par GC, et 80 % présentent une progression ou une rechute, nécessitant l’ajout d’immunosuppresseurs. Les effets indésirables à long terme incluent l’ostéoporose, le diabète et les infections.

Traitements de fond conventionnels (csDMARD)

Les csDMARD sont combinés aux GC pour améliorer les taux de rémission et réduire la dépendance aux GC. Le méthotrexate (MTX) permet des taux de rémission clinique de 75 % à 81 %, mais avec un taux de rechute de 54 %. Le léflunomide (LEF) et le mycophénolate mofétil (MMF) montrent des taux de rémission de 80 % et 75–90 %, respectivement. Le cyclophosphamide (CTX), réservé aux cas sévères, présente des taux de rémission de 82,1 % à 100 %, mais avec des risques d’infections et de cystite hémorragique.

Traitements de fond biologiques (bDMARD)

Les bDMARD sont recommandés en cas de résistance aux GC et csDMARD. Le tocilizumab (TCZ), inhibiteur du récepteur de l’interleukine-6, induit une rémission chez 64 % à 100 % des patients réfractaires. Les inhibiteurs du TNF-α (TNFi), comme l’infliximab, montrent des taux de rémission de 74 % à 93 %, mais un taux de rechute élevé (33–62 %). Le rituximab a démontré une efficacité dans de petites séries, contrairement à l’abatacept.

Traitements chirurgicaux de l’ART

Les interventions chirurgicales sont indiquées en cas de lésions vasculaires sévères résistantes au traitement médical. Les options incluent les procédures endovasculaires (angioplastie transluminale percutanée [ATP], stent) et la chirurgie ouverte (pontage aorto-rénal, transplantation rénale).

Interventions endovasculaires

L’ATP est le traitement de choix pour la SAR-TA, avec un taux de succès technique de 91,6 %. Elle permet un contrôle de l’hypertension dans 49 % des cas, une amélioration dans 43 %, un taux de resténose de 17 % et une perméabilité à 5 ans de 91 %. Le stent, utilisé pour les lésions ostiales ou longues, montre une amélioration de l’hypertension dans 41 % des cas, mais un taux de resténose de 48 % et une perméabilité à 5 ans de 35 %.

Chirurgie ouverte

Le pontage aorto-rénal améliore l’hypertension dans 57 % des cas, avec un taux de resténose de 27,6 %, une perméabilité à 1 an de 92,7 % et à 5 ans de 81,5 %. La survie cumulative à 10 ans est de 73,5 %, mais les complications périopératoires (infections, thromboses) et à long terme (resténose, AVC) restent préoccupantes.

Discussion

La prise en charge de l’ART nécessite une approche séquentielle combinant traitements médicaux et chirurgicaux. Le traitement médical vise à contrôler l’inflammation, tandis que la chirurgie corrige les lésions vasculaires. Une collaboration multidisciplinaire est essentielle pour les cas complexes.

Stratégies médicales

En phase active, l’association GC + csDMARD (MTX, LEF, MMF) est standard. Le CTX est réservé aux formes sévères, et les bDMARD (TCZ, TNFi) aux cas réfractaires. Le maintien de la rémission nécessite une réduction progressive des doses.

Stratégies chirurgicales

L’ATP est privilégiée pour les sténoses significatives, tandis que le stent est utilisé pour des lésions spécifiques. La chirurgie ouverte offre des résultats à long terme favorables dans les cas complexes, sous réserve d’un contrôle préalable de l’activité inflammatoire.

Limites et perspectives futures

Le manque d’essais randomisés et l’hétérogénéité des protocoles limitent les conclusions. Des recherches futures devront standardiser les guidelines, évaluer l’efficacité à long terme des traitements et identifier des biomarqueurs d’activité.

Conclusions

L’ART, complication grave de l’AT, exige une prise en charge multidisciplinaire intégrant traitements médicaux (GC, csDMARD, bDMARD) et chirurgicaux (ATP, pontage). L’approche séquentielle et collaborative optimise le pronostic, malgré les défis liés à la rareté de la maladie et aux complications thérapeutiques.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000704