Progrès dans le traitement de la reconstruction auriculaire défavorable
La reconstruction auriculaire demeure l’une des procédures les plus complexes en chirurgie plastique en raison de sa rareté et de sa technicité. Au cours des 60 dernières années, des avancées significatives ont été réalisées dans les techniques chirurgicales, incluant la méthode de Tanzer, la méthode de Brent, la méthode en deux temps de Nagata et la méthode d’expansion tissulaire. Bien que ces techniques aient produit des résultats favorables dans de nombreux cas, la reconstruction auriculaire est souvent associée à des résultats esthétiques indésirables en raison de complications postopératoires, de conditions individuelles des patients et du niveau d’expertise du chirurgien. Cet article explore les stratégies et les progrès dans le traitement des reconstructions auriculaires défavorables, en mettant l’accent sur les procédures correctives, les ajustements du cadre cartilagineux et l’utilisation de divers matériaux et techniques.
Défis de la reconstruction auriculaire
L’objectif principal de la reconstruction auriculaire est de reproduire la structure complexe de l’oreille et d’assurer une couverture tissulaire adéquate. Malgré les progrès, de nombreux patients présentent des résultats défavorables, tels qu’un positionnement incorrect, une hauteur insuffisante, un contour inadéquat ou une discordance de couleur. Ces problèmes résultent souvent de complications per- ou postopératoires, incluant des cicatrices, une vascularisation insuffisante ou l’utilisation de matériaux inappropriés.
Stratégies correctives pour les résultats défavorables
Plusieurs stratégies ont été développées pour corriger les résultats insatisfaisants, incluant le repositionnement, l’augmentation de la hauteur, la remodelage du contour et l’harmonisation des couleurs.
Correction du positionnement
En cas d’antéversion du segment supérieur de l’oreille reconstruite, une mobilisation et une rotation vers l’arrière peuvent être réalisées. Une greffe cutanée totale peut être ajoutée en antérieur pour améliorer l’alignement. Pour les lobules mal positionnés, une incision au pôle supérieur du sillon rétroauriculaire permet d’ajuster le cadre et de fixer le cartilage au périoste crânien. Les déformations postérieures inférieures après méatoplastie peuvent être corrigées par une technique en « U inversé » avec lambeaux de rotation.
Ajustement de la hauteur
Des languettes de cartilage conchal ou costal sont utilisées pour des corrections mineures. Pour les défauts majeurs, des greffes pleine épaisseur, des lambeaux pédiculés ou des implants en polyéthylène microporeux (MEDPOR) sont privilégiés. Ces derniers permettent des ajustements symétriques mais exposent à des risques d’irritation cutanée ou d’infection.
Remodelage du contour
Un amincissement du cartilage hélicoïdal ou du fascia superficiel facilite le déplacement cutané vers le sillon rétroauriculaire. Un lambeau en « auvent » exagère le rebord hélicoïdal. Pour approfondir la conque, une résection des tissus sous-jacents jusqu’au périoste crânien est nécessaire. L’utilisation d’attelles thermoplastiques, comme décrit par Yotsuyanagi et al., maintient une compression légère pour prévenir l’œdème et optimiser le contour.
Harmonisation des couleurs
Des greffes cutanées totales prélevées dans le sillon rétroauriculaire controlatéral ou une expansion tissulaire permettent d’obtenir une texture et une couleur compatibles. Les lambeaux locaux peu cicatriciels peuvent être réutilisés lors de révisions.
Techniques de reconstruction secondaire
Les réinterventions représentent un défi majeur en raison de la fibrose, de la rareté tissulaire et de l’altération vasculaire. Plusieurs approches historiques et modernes ont été développées :
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Techniques historiques : Tanzer (1969) proposait une reconstruction en 4 à 6 étapes incluant rotation du lobule et élévation progressive. Gorney (1971) utilisait du cartilage conchal controlatéral pour de petits défauts.
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Techniques modernes : Brent (1983) et Nagata (1994) ont popularisé l’utilisation du fascia temporopariétal (FTP) combiné à des greffes cartilagineuses. Reinisch et al. ont rapporté l’utilisation du fascia occipital et d’implants en polyéthylène poreux (PPE) en un temps opératoire.
Expansion tissulaire en reconstruction secondaire
Introduite par Rueckert (1990), l’expansion tissulaire permet de générer un envelope cutané fin et bien vascularisé. Lee et al. (2014) ont décrit une méthode en trois étapes utilisant l’expansion de la région temporale pour les cas de rétraction cicatricielle sévère. Cette technique évite le recours à des lambeaux à distance.
Avantages de l’expansion tissulaire en première intention
L’expansion primaire réduit le besoin de révisions en fournissant un lambeau cutané mince avec un détail anatomique optimal. Le fascia rétroauriculaire, vascularisé par les branches mastoïdiennes de l’artère auriculaire postérieure, offre une couverture fiable. Cependant, les complications infectieuses nécessitent souvent le recours au FTP.
Utilisation des matériaux artificiels
Bien que les implants en PPE ou les prothèses ostéointégrées évitent le prélèvement cartilagineux, leurs limites incluent un risque accru d’extrusion, des résultats esthétiques inférieurs et une durabilité réduite. En Chine, le cartilage costal autologue reste le matériau de choix, sauf en cas de calcification sévère.
Conclusion
Une reconstruction auriculaire réussie nécessite un cadre cartilagineux précis, un lambeau cutané fin et une vascularisation robuste. Les stratégies de révision doivent tenir compte de l’état local des tissus, avec une préférence pour les lambeaux fasciaux locaux ou l’expansion tissulaire. Les interventions secondaires doivent idéalement être réalisées au moins un an après la reconstruction initiale, permettant une stabilisation cicatricielle et vasculaire. Bien que les matériaux artificiels offrent des alternatives pratiques, le cartilage autologue demeure la référence pour des résultats optimaux à long terme.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001472