Progrès dans la recherche sur les dommages cardiovasculaires liés à l’arthrite psoriasique
L’arthrite psoriasique (PsA) est une maladie musculosquelettique inflammatoire chronique associée au psoriasis, se manifestant principalement par une arthrite périphérique, une enthésite, une inflammation des doigts ou des orteils, et une spondylarthrite. La maladie peut survenir à tout âge, avec un pic d’incidence entre 30 et 50 ans, sans différence significative entre les sexes, bien que l’atteinte axiale soit plus fréquente chez les hommes. En Chine, la prévalence de la PsA est d’environ 1,23 ‰. Environ 75 % des patients développent des lésions cutanées avant l’apparition de l’arthrite, tandis que 10 % présentent une arthrite avant les manifestations cutanées.
La PsA est étroitement associée à diverses comorbidités, notamment l’obésité, le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires (MCV), les maladies cérébrovasculaires et les maladies vasculaires périphériques. Selon les recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour la prise en charge pharmacologique de la PsA, les manifestations non musculosquelettiques (cutanées, oculaires, gastro-intestinales) doivent être surveillées pendant le traitement. De plus, les complications telles que le syndrome métabolique, les MCV ou la dépression doivent être considérées. Cet article résume les publications récentes sur les dommages cardiovasculaires liés à la PsA afin de guider la pratique clinique.
La PsA est une maladie inflammatoire chronique récurrente principalement médiée par les lymphocytes T et d’autres cellules immunitaires. Diverses cellules effectrices et médiateurs inflammatoires participent à sa pathogenèse, notamment les adipocytokines pro-inflammatoires (résistine, leptine, visfatine). La leptine, outre son effet inhibiteur sur les lymphocytes T régulateurs, favorise la prolifération des lymphocytes CD4+ et des cellules NK, augmente le chimiotactisme des neutrophiles, et induit la production de TNF-α, d’IL-6 et d’IL-12 par les macrophages. Le TNF-α et l’IL-6 inhibent la production d’adiponectine par les adipocytes, aggravant le psoriasis cutané (PsC). Une production accrue de TNF-α augmente également les taux sériques de leptine, amplifiant l’inflammation locale et la progression du PsC. Notamment, l’IMC et les taux de leptine sont significativement plus élevés chez les patients atteints de PsA que chez ceux avec un PsC.
La corrélation entre PsA et MCV s’explique probablement par des voies physiopathologiques communes. L’élévation des médiateurs inflammatoires (CRP, IL-6, TNF-α) chez les patients atteints de MCV altère les cellules endothéliales vasculaires, entraînant une dysfonction endothéliale et favorisant les événements vasculaires majeurs. Le rôle spécifique des cytokines dans le développement des MCV liées à la PsA reste flou. Cependant, la YKL-40, biomarqueur de dysfonction endothéliale, est significativement augmentée chez les patients PsA. Associée à l’adiponectine et à la leptine, la YKL-40 pourrait indiquer un risque cardiovasculaire accru, nécessitant des études complémentaires.
Les patients psoriasiques présentent fréquemment des troubles du métabolisme lipidique. La prévalence du syndrome métabolique, de l’hyperglycémie, de l’hypertension, de l’athérosclérose et des dyslipidémies est plus élevée que dans la population générale, probablement en lien avec l’obésité et la production accrue d’adipokines et de TNF-α. L’analyse des polymorphismes nucléotidiques dans le psoriasis et les maladies auto-immunes a identifié des loci de risque dans les gènes des lipoprotéines (HDL, LDL), éclairant les mécanismes des dyslipidémies associées à la PsA. Cependant, les données sur le profil lipidique des patients PsA restent contradictoires, avec des taux de HDL souvent réduits mais améliorables sous traitement.
Les facteurs de risque classiques de MCV dans la PsA incluent l’hypertension, les dyslipidémies, un IMC élevé, l’épaisseur intima-média carotidienne, et les effets secondaires des médicaments (AINS, glucocorticoides). Récemment, la CRP a été identifiée comme prédicteur important de MCV dans les arthrites inflammatoires. Outre les facteurs de risque traditionnels, l’activité de la PsA et l’inflammation systémique sont désormais reconnus comme des facteurs indépendants d’événements cardiovasculaires.
Les manifestations cardiovasculaires de la PsA incluent principalement l’aortite ascendante, les valvulopathies aortiques et les troubles de conduction, tandis que la péricardite et les atteintes mitrales sont plus rares. L’incidence et la mortalité liées aux MCV augmentent avec la durée et la sévérité de la maladie. Une étude prospective sur 648 patients PsA a montré un taux d’infarctus du myocarde significativement supérieur à celui des sujets sains.
L’athérosclérose débute par une atteinte intimale liée à l’interaction entre inflammation chronique et anomalies métaboliques, entraînant une migration des cellules musculaires lisses, des macrophages et des lymphocytes T, une accumulation lipidique, puis une fibrose et une calcification. Les dysrégulations immunitaires augmentent directement l’incidence de l’athérosclérose, plus fréquente chez les patients PsA que dans la population générale. La charge en plaques coronariennes est associée à la sévérité de la PsA plutôt qu’au syndrome métabolique.
Les traitements actuels de la PsA incluent les AINS, les DMARDs conventionnels (cDMARDs), les biomédicaments (bDMARDs) et les DMARDs synthétiques ciblés (tsDMARDs). Les AINS soulagent les symptômes articulaires, mais leur utilisation prolongée pourrait accroître le risque thrombotique et d’insuffisance cardiaque, bien que le célécoxib semble neutre dans certaines études.
Parmi les cDMARDs, le méthotrexate réduit l’incidence des MCV mais expose à une toxicité à long terme. L’acitrétine induit des hyperlipidémies, et la ciclosporine favorise l’hypertension et des lésions myocardiques via les radicaux libres, nécessitant une surveillance cardiovasculaire renforcée.
Les bDMARDs et tsDMARDs offrent de nouvelles options. L’infliximab augmente les taux de HDL et réduit le risque cardiovasculaire via l’inhibition du TNF-α. L’ustekinumab (inhibiteur de l’IL-12/23) présente un potentiel cardioprotecteur sans augmenter les événements indésirables graves, mais nécessite un suivi à long terme. Le sécukinumab (anti-IL-17A) ne modifie pas les paramètres métaboliques après trois ans de traitement, ce qui en fait une option sûre pour les patients à risque cardiométabolique. En revanche, les inhibiteurs de JAK comme le baricitinib augmentent le risque de thrombose veineuse.
En conclusion, les patients PsA présentent un risque accru de complications cardiovasculaires, influencé par l’inflammation systémique et les traitements. L’évaluation et la gestion du risque cardiovasculaire restent un défi clinique, nécessitant des essais supplémentaires pour préciser le rôle des nouvelles thérapies (inhibiteurs de JAK, PDE4) dans cette population.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001215