Procédure de Sun avec reconstruction initiale des branches : expérience précoce chez des patients atteints de dissection aortique et d’anévrisme de l’aorte
Le remplacement de la crosse aortique reste un défi majeur en chirurgie cardiaque, malgré les progrès techniques et conceptuels. La procédure classique de Sun, impliquant un remplacement total de la crosse par une prothèse à quatre branches avec implantation d’un tronc d’éléphant stenté, est un traitement standard de la dissection aortique de type A, offrant des résultats favorables. Cependant, la technique « branche d’abord » (branch-first) est apparue comme une alternative avantageuse dans certains contextes cliniques. Cet article présente les résultats préliminaires de cette approche chez des patients atteints de dissection aortique ou d’anévrisme, en détaillant ses aspects techniques, ses résultats et ses implications pratiques.
Contexte et justification
La procédure classique de Sun, réalisée sous circulation extracorporelle (CEC) et arrêt circulatoire en hypothermie profonde, est techniquement exigeante et associée à des durées prolongées de CEC et de clampage aortique, augmentant les risques de complications (coagulopathie, défaillance multiviscérale). La technique branch-first simplifie la reconstruction des trois branches de la crosse (tronc artériel brachiocéphalique, artère carotide commune gauche et artère sous-clavière gauche), généralement sans recours à la CEC initialement. Cette approche réduit la dépendance à l’hypothermie profonde et pourrait améliorer les résultats postopératoires. Développée à l’hôpital Anzhen de Pékin, cette étude en évalue l’application en contexte urgent et programmé.
Population et méthodologie
De juillet 2017 à décembre 2018, 36 patients consécutifs (âge moyen 51,8 ans, 86,1 % d’hommes) ont été traités par la procédure branch-first. Les diagnostics incluaient une dissection aortique (72,2 %) ou un anévrisme (27,8 %), avec 55,6 % d’interventions en urgence. Les comorbidités principales étaient l’hypertension (80,6 %), le tabagisme (81,5 %) et les antécédents neurovasculaires (11,1 %).
Technique chirurgicale
Sous anesthésie générale et monitorage par spectroscopie infrarouge, un greffon en Y (InterGard ou Vascutek) était préparé (tronc principal de 12/14 mm, bras latéral de 8/10 mm). Les artères axillaire et fémorale droites étaient cannulées (22/24 Fr), permettant un shunt axillo-fémoral temporaire. Les trois branches de la crosse étaient anastomosées au greffon en Y (termino-terminal ou termino-latéral) sans CEC initiale. La CEC était ensuite initiée via une canulation auriculaire droite. Après clampage proximal, une prothèse ascendante adaptée était anastomosée. À 28°C de température nasopharyngée, le flux fémoral était interrompu, tandis que le flux axillaire droit maintenait une perfusion cérébrale (pression radiale gauche à 40–60 mmHg). La crosse était ouverte, et un tronc d’éléphant congelé (Cronus, MicroPort) était déployé dans l’aorte descendante. L’anastomose distale termino-latérale reliait le greffon ascendant au tronc principal du Y. La reperfusion systémique et la réanimation cardiaque concluaient l’intervention.
Résultats précoces
La mortalité à 30 jours était de 5,6 %. Les complications incluaient un infarctus cérébral (2,8 %), une paraparésie transitoire (5,6 %), une insuffisance rénale (5,6 %), des reprises pour saignement (8,3 %), une ischémie intestinale (2,8 %) et des symptômes psychiatriques transitoires (13,9 %). Les durées moyennes de CEC et de clampage étaient de 172,4 et 94,3 minutes respectivement. Les températures minimales nasopharyngée et vésicale étaient de 27,0°C et 28,2°C.
Comparaison avec la procédure de Sun classique
Contrairement à la technique classique (cinq anastomoses sous CEC à 25°C), la méthode branch-first réduit à trois le nombre d’anastomoses sous CEC, tout en maintenant une perfusion cérébrale continue pendant l’arrêt circulatoire. La température plus élevée (28°C) limite les risques de coagulopathie et de complications systémiques. La mortalité à 30 jours était inférieure (5,6 % vs 7,8 %), avec des temps opératoires raccourcis.
Discussion
Ces résultats préliminaires suggèrent que la technique branch-first améliore la sécurité peropératoire, notamment par la perfusion cérébrale continue et la réduction de l’exposition à la CEC. Cependant, l’étude présente des limites : effectif réduit, suivi court et absence de randomisation. Des études multicentriques avec suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer ces observations.
Conclusion
La procédure de Sun avec reconstruction initiale des branches représente une avancée prometteuse en chirurgie de la crosse aortique, réduisant les temps de CEC, les complications liées à l’hypothermie et améliorant les résultats précoces. Son adoption pourrait optimiser la prise en charge des pathologies aortiques complexes, bien que des validations supplémentaires soient requises.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000564