Prise en charge pharmacologique de l’hypertension portale : état actuel et perspectives futures
L’hypertension portale (HTP) est une condition critique responsable de complications graves dans la cirrhose, notamment l’hémorragie variqueuse œso-gastrique (HVOG), l’ascite, l’encéphalopathie hépatique, la cardiomyopathie cirrhotique, l’insuffisance rénale aiguë et le syndrome hépatorénal (SHR). Ces complications augmentent la mortalité ou la nécessité d’une transplantation hépatique. Parmi elles, l’HVOG reste l’une des complications les plus létales de l’HTP. La méthode de référence pour évaluer la pression portale (PP) et l’HTP est le gradient de pression veineuse hépatique (HVPG), mesuré par cathétérisme transjugulaire avec ballonnet. La gestion pharmacologique de l’HTP vise à réduire la PP et à prévenir ses complications. Comme la PP dépend du débit sanguin portal et de la résistance vasculaire hépatique, les médicaments actuels ciblent principalement la modulation du flux sanguin portal (réduction de l’hyperdynamie circulatoire, activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, formation de circulation collatérale) ou la diminution de la résistance intrahépatique (inhibition de la fibrose, des nodules de régénération ou de l’angiogenèse).
Dans l’HTP, une vasodilatation artérielle systémique et splanchnique active les systèmes neurohumoraux et vasoconstricteurs, entraînant une rétention hydrosodée, une augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque. Des médicaments comme la terlipressine, la somatostatine (SMT), l’octréotide et les bêta-bloquants non sélectifs (BBNS) réduisent l’afflux veineux portal via une vasoconstriction splanchnique. Cependant, l’interaction entre les substances vasoactives et les cellules contractiles perturbe la microcirculation hépatique, ouvrant de nouvelles cibles thérapeutiques.
En pratique clinique, la SMT et l’octréotide sont utilisés dans le traitement de l’HVOG aiguë, seuls ou combinés à l’endoscopie urgente. Une méta-analyse de 30 essais contrôlés randomisés (3 344 patients) a montré que la terlipressine associée à la ligature endoscopique réduisait l’échec thérapeutique à 5 jours et les besoins transfusionnels comparé à la terlipressine seule. L’association SMT/octréotide et endoscopie est également efficace. L’efficacité de ces médicaments combinés à des activateurs des récepteurs alpha-adrénergiques (noradrénaline, midodrine) a été évaluée dans le SHR. Des données récentes indiquent que la terlipressine avec albumine est supérieure à la midodrine avec octréotide. Son utilisation précoce améliore significativement le SHR chez les patients cirrhotiques avec ascite, avec une efficacité comparable à la noradrénaline.
Les BBNS (propranolol, carvédilol) constituent le traitement de fond de l’HTP cirrhotique pour prévenir les HVOG primaires ou secondaires et réduire le risque de décompensation. Cependant, seulement 30 à 40 % des patients sous BBNS présentent une réponse hémodynamique (réduction de l’HVPG). Les BBNS peuvent aussi induire des effets indésirables (thrombose portale, insuffisance rénale) en réduisant la vitesse portale. Bien que le carvédilol améliore la réponse hémodynamique chez les non-répondeurs au propranolol, il peut déséquilibrer l’hémodynamique et augmenter la mortalité.
De nouvelles molécules (statines, anticoagulants, pioglitazone, sorafénib, PX20606, tétrahydrobioptérine, antioxydants, caféine, polyphénols de thé vert) montrent des bénéfices dans des modèles animaux ou cliniques. Les statines, prometteuses dans l’HTP liée à la stéatohépatite non alcoolique, améliorent la fonction des cellules endothéliales sinusoidales en inhibant la voie Rho-kinase et en activant la NO-synthase endothéliale. Les héparines de bas poids moléculaire ou les anticoagulants oraux directs (AOD) augmentent la recanalisation des thromboses portales sans majorer le risque hémorragique et réduisent l’incidence des HVOG. Une étude observationnelle suggère que les AOD préviennent la thrombose portale, retardent la décompensation et améliorent le pronostic dans la cirrhose. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires pour optimiser leur utilisation selon le stade de la cirrhose.
L’hypertension portale non cirrhotique (HPNC), due à des maladies vasculaires hépatiques rares ou systémiques, se caractérise par une fonction hépatique normale, un HVPG normal ou bas, une ascite, une splénomégalie et un risque élevé d’HVOG. Elle est souvent confondue avec l’HTP cirrhotique. Les traitements endoscopiques et pharmacologiques restent efficaces et sûrs dans l’HPNC.
En résumé, la pharmacothérapie est la pierre angulaire de la prise en charge de l’HTP. La terlipressine, la SMT et l’octréotide sont les traitements de première intention de l’HVOG aiguë. Les BBNS (propranolol, carvédilol) sont recommandés au long cours dans l’HTP cirrhotique. Leur sécurité et efficacité dans l’HPNC nécessitent des investigations complémentaires. De nouveaux agents capables de réduire efficacement la PP sont attendus en pratique clinique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001004