Prise en charge par oxygénation par membrane extracorporelle dans la maladie à coronavirus 2019 : indications, délai et mise en œuvre
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est apparue comme une crise sanitaire mondiale, se propageant rapidement dans la province du Hubei et dans toutes les régions de Chine en raison de sa transmission interhumaine et de sa forte invasivité ciblant les voies respiratoires inférieures. Au 15 février 2020, plus de 68 000 cas de pneumonie COVID-19 avaient été confirmés en Chine, dont plus de 1 600 décès. Si la majorité des patients infectés présentaient des symptômes légers et guérissaient complètement, un sous-groupe a rapidement évolué vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et une défaillance multiviscérale. Les premières données cliniques de l’hôpital Jinyintan de Wuhan ont révélé que le SDRA était rapporté chez 29 % des 41 patients confirmés, dont 13 ont nécessité une admission en unité de soins intensifs (USI), 4 une ventilation mécanique invasive et 2 une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Parmi ces 41 patients, 6 sont finalement décédés. Une autre étude du même hôpital portant sur 99 patients confirmés a montré que 17 avaient développé un SDRA, 3 avaient reçu de l’ECMO et 11 étaient décédés. De même, une étude distincte a rapporté que 16 % des 138 cas avaient progressé vers un SDRA, dont 4 ont nécessité une ECMO.
Le rationnel d’utilisation de l’ECMO dans l’insuffisance respiratoire et/ou cardiaque grave est bien établi, en particulier dans le contexte des pneumonies virales. Lors de la pandémie de grippe H1N1 en 2009, l’ECMO s’est avérée une intervention précieuse. De même, l’épidémie de coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) en 2012, avec un taux de mortalité de 34,4 %, a souligné les bénéfices potentiels de l’ECMO dans le traitement de l’hypoxémie réfractaire et de la défaillance multiviscérale. Une étude d’Alshahrani et al. a rapporté que parmi 35 patients critiques atteints de MERS-CoV avec hypoxémie réfractaire, 17 avaient reçu une ECMO veino-veineuse (VV-ECMO), entraînant un taux de mortalité significativement plus bas que ceux recevant uniquement des soins respiratoires conventionnels (65 % vs 100 %). Compte tenu des similitudes entre le MERS et la COVID-19, le potentiel thérapeutique de l’ECMO dans la COVID-19 mérite d’être considéré, malgré les preuves limitées disponibles au moment de la rédaction.
Les indications de l’ECMO chez les patients COVID-19 doivent être guidées par les principes établis pour la prise en charge des pneumonies virales sévères et du SDRA. L’ECMO doit être envisagée lorsque les soins respiratoires conventionnels échouent à corriger l’insuffisance respiratoire. Cela inclut des stratégies de ventilation mécanique protectrice, comme un volume courant ≤6 mL/kg, une pression de plateau <30 cmH2O, une pression expiratoire positive ≥10 cmH2O, ainsi que des manœuvres de recrutement alvéolaire, la ventilation en décubitus ventral, les blocages neuromusculaires et la sédation. Les indications spécifiques de l’ECMO comprennent : (1) un rapport PaO2/FiO2 <100 mmHg ou un gradient alvéolo-artériel en oxygène [P(A-a)O2] >600 mmHg ; (2) une fréquence ventilatoire >35 cycles/min, un pH <7,2 avec une pression de plateau >30 cmH2O ; (3) un âge <65 ans ; et (4) une durée de ventilation mécanique <7 jours. Alternativement, selon l’essai ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS, l’ECMO doit être envisagée si les patients remplissent un des critères suivants : (1) PaO2/FiO2 <50 mmHg pendant plus de 3 heures ; (2) PaO2/FiO2 <80 mmHg pendant plus de 6 heures ; ou (3) pH artériel <7,25 et PaCO2 >60 mmHg pendant plus de 6 heures. Une mise en œuvre précoce de l’ECMO, en particulier lorsque le PaO2/FiO2 est entre 100 et 150 mmHg, permet de minimiser la pression générée par la respiration, d’inhiber l’inflammation pulmonaire et systémique, et de réduire les dysfonctions graves des poumons et des organes extrapulmonaires. Un traitement précoce par « ECMO éveillée » peut également être envisagé chez les patients jeunes sans trouble organique extrapulmonaire ni co-infection grave, car ils sont plus susceptibles d’en bénéficier.
La mise en œuvre de l’ECMO chez les patients COVID-19 nécessite une évaluation minutieuse des risques liés à l’infectiosité du 2019-nCoV. Les procédures d’ECMO génèrent des projections de fluides corporels, incluant des sécrétions respiratoires et du sang, posant un risque élevé d’infections nosocomiales. Pour minimiser ces risques, des protocoles standardisés et des mesures de protection doivent être appliqués. Les recommandations pour la réalisation de l’ECMO chez les patients COVID-19 incluent : (1) placer les patients dans une zone indépendante de l’USI sous pression négative ou assurer une ventilation adéquate en l’absence de pression négative ; (2) limiter le nombre de personnel dans la zone et vérifier scrupuleusement le matériel, y compris les instruments chirurgicaux, les consommables, les médicaments et les produits sanguins ; (3) équiper tout le personnel d’une protection de niveau de biosécurité 3 et, si nécessaire, de dispositifs de protection respiratoire complets tels que des cagoules médicales à pression positive ; (4) utiliser un échographe de chevet pour évaluer l’état vasculaire, surveiller l’interaction cardio-pulmonaire et le statut hémodynamique ; (5) réaliser le cathétérisme sous guidage échographique avec le lit surélevé à une position optimale ; (6) privilégier un cathéter à double lumière pour la veine jugulaire en raison de ses avantages opérationnels et pour la réhabilitation ultérieure ; et (7) prioriser la VV-ECMO comme mode principal, tout en envisageant l’ECMO veino-artérielle pour les patients atteints de myocardite, une complication fréquente associée aux infections par le H1N1 et le MERS-CoV.
L’ECMO est une intervention hautement spécialisée et risquée, fréquemment requise dans la prise en charge des patients COVID-19. La création de centres d’ECMO supplémentaires dans les villes touchées, notamment dans le Hubei, est cruciale. Des équipes expertes en ECMO doivent être mobilisées pour des interventions immédiates et professionnelles. Une chambre individuelle en USI est recommandée, avec des soins quotidiens par des infirmières spécialisées en réanimation pour éviter les complications mortelles. Tout l’équipement et les consommables liés à l’ECMO doivent être centralisés et distribués par un département dédié.
Les lacunes majeures dans les connaissances sur l’ECMO dans le contexte de la COVID-19 incluent le besoin de données supplémentaires liées à cette nouvelle maladie. Davantage d’informations sont nécessaires sur la physiopathologie et les traitements efficaces. Chaque équipe d’ECMO rencontrera de nouveaux défis dans cette lutte. Les informations issues de la pratique de l’ECMO pour les cas graves de COVID-19 doivent être compilées et partagées. L’établissement de procédures d’ECMO recommandables et le sauvetage des patients gravement atteints sont des étapes essentielles pour répondre à cette crise sanitaire mondiale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000778