Prise en charge laparoscopique réussie d’une torsion de kyste ovarien au troisième trimestre de la grossesse
La chirurgie laparoscopique s’est largement imposée dans diverses conditions médicales grâce aux progrès des techniques mini-invasives. Les directives de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), publiées en 2017, indiquent que cette approche peut être utilisée en toute sécurité à tout stade de la grossesse, avec une préférence pour le deuxième trimestre. Depuis 2004, notre équipe a réalisé plus de 150 interventions laparoscopiques sur des patientes enceintes souhaitant préserver leur grossesse, dont seulement six cas au troisième trimestre. Cet article décrit un cas réussi d’ovariokystectomie laparoscopique pour torsion d’un kyste ovarien droit chez une patiente à 35 semaines d’aménorrhée (SA), aboutissant à l’accouchement d’un enfant sain à 40+2 SA.
Cas clinique
Une patiente nullipare de 28 ans a été admise à l’hôpital universitaire de Pékin (Peking University First Hospital) le 20 mars 2019 pour des douleurs abdominales basses droites aiguës et intenses, évoluant depuis huit heures. Une échographie initiale à 5+4 SA avait révélé une grossesse intra-utérine précoce et un kyste postérieur droit de 5,9 × 3,9 cm. En l’absence de symptômes, une surveillance régulière avait été maintenue. Une échographie à 22 SA montrait un fœtus normal sans kyste visible. Les antécédents médicaux étaient par ailleurs non contributifs.
À l’admission, la patiente présentait des douleurs paroxystiques intenses, sans fièvre, nausées, vomissements ou saignements vaginaux. L’échographie abdominale confirmait un fœtus unique vivant, un appendice normal et un kyste ovarien droit de 8,9 × 5,1 × 6,0 cm. Refusant la laparotomie en urgence et la césarienne proposées par son médecin, elle fut transférée dans notre établissement.
Examens et prise en charge
À l’arrivée, la patiente était hémodynamiquement stable. L’examen abdominal révélait une souplesse de la paroi, avec une sensibilité localisée en fosse iliaque droite. Une échographie répétée identifiait une masse kystique bien limitée de 9,3 × 8,4 × 4,6 cm, associée à un pédicule échogène de 3,1 × 2,6 × 2,2 cm. Une torsion annexielle fut suspectée. Après concertation, une laparoscopie en urgence sous anesthésie générale fut décidée, avec accord de la patiente pour une éventuelle césarienne.
Intervention chirurgicale
La patiente fut installée en position de lithotomie modifiée, inclinée à 30° en proclive et à 15-30° sur le côté gauche. Un premier trocart de 11 mm fut inséré sous contrôle visuel à 5 cm sous le processus xiphoïde, suivi de deux trocarts de 5,5 mm en zone avasculaire droite. Le pneumopéritoine fut établi à 12 mmHg. Un kyste ovarien droit de 10 × 9 × 6 cm, présentant une torsion complète du pédicule sans nécrose, fut identifié. Une ovariokystectomie droite fut réalisée en 51 minutes, avec saignement minime. Le prélèvement fut extrait via le premier trocart sous contrôle laparoscopique. Les fascias furent renforcés par suture double pour prévenir une hernie incisionnelle.
Suivi postopératoire
Des contractions utérines régulières apparurent en postopératoire, traitées par sulfate de magnésium intraveineux. La patiente reçut des antibiotiques prophylactiques et sortit à J8. L’histologie confirma un kyste mucineux bénin. Les contrôles prénatals ultérieurs furent normaux, avec accouchement vaginal à 40+2 SA d’une fille de 3000 g. L’évolution à 9 mois fut favorable pour la mère et l’enfant.
Discussion
Le diagnostic différentiel des douleurs abdominales aiguës lors de la grossesse inclut la torsion ou rupture de kyste annexiel, la dégénérescence rouge d’un fibrome utérin ou un abcès tubo-ovarien. La torsion de kyste ovarien, deux à trois fois plus fréquente pendant la grossesse, nécessite une prise en charge rapide pour éviter des complications fœtales. En l’absence d’urgence ou de suspicion de malignité, une approche conservatrice est privilégiée au troisième trimestre.
La laparoscopie, bien que techniquement complexe en raison de l’utérus gravide, reste réalisable avec une équipe expérimentée. Les points clés incluent :
- Anesthésie : Intubation trachéale guidée par vidéolaryngoscope, avec décompression gastrique si nécessaire.
- Positionnement des trocarts : Premier trocart à distance du fond utérin, abord ouvert pour réduire les risques.
- Paramètres opératoires : Pneumopéritoine à 10-15 mmHg, évitant les coagulations prolongées.
- Extraction du prélèvement : Sous contrôle laparoscopique strict.
- Travail d’équipe : Collaboration multidisciplinaire pour anticiper les complications.
Conclusion
La laparoscopie représente une option sûre pour les urgences gynécologiques au troisième trimestre, sous réserve d’une expertise chirurgicale et d’une coordination multidisciplinaire. La préservation ovarienne doit être privilégiée, bien qu’une ovariopexie puisse être discutée en cas de risque de récidive.
doi : 10.1097/CM9.0000000000001219