Prise en charge d’une hémorragie intracrânienne et d’une embolie pulmonaire fatale concomitantes : rapport de cas
Introduction
Les patients présentant une hémorragie intracrânienne secondaire à un accident vasculaire cérébral hémorragique, un traumatisme crânien ou une résection de tumeur cérébrale sont à risque élevé de thromboembolie veineuse (TEV). La TEV inclut l’embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde. L’EP, en particulier de haut risque, est associée à une mortalité élevée. La coexistence d’une hémorragie intracrânienne et d’une EP de haut risque constitue un dilemme thérapeutique. Bien que la fibrinolyse soit indiquée dans les EP à haut risque, l’hémorragie intracrânienne récente en est une contre-indication absolue en raison du risque d’hémorragie récurrente. Ce rapport décrit la prise en charge réussie d’un patient confronté à ces défis.
Présentation du cas
En août 2018, une femme de 67 ans fut admise aux urgences après une perte de connaissance d’une heure. Ses antécédents incluaient une hypertension artérielle mal contrôlée. La tomodensitométrie (TDM) cérébrale révéla une hémorragie des ganglions de la base gauche, du cervelet et du tronc cérébral, avec rupture ventriculaire. Une craniotomie pour évacuation de l’hématome cérébelleux et du tronc cérébral fut réalisée, suivie d’une craniectomie décompressive et d’un drainage ventriculaire. En réanimation, la patiente, sous ventilation mécanique, présentait une saturation en oxygène (SaO2) à 100% sous FiO2 0,3, une fréquence cardiaque à 100/min, et une pression artérielle stable sans amines. L’hématome était partiellement résorbé, avec drainage ventriculaire en place.
Détérioration clinique et diagnostic
Au 13e jour, son état s’aggrava brutalement avec tachypnée, hypoxie et désadaptation ventilatoire. Une sédation fut initiée. Une hypotension réfractaire (88/64 mmHg) nécessita une noradrénaline à 10,7 mg/min. Les gaz du sang montrèrent un pH à 7,28, une PaCO2 à 39,3 mmHg et une PaO2 à 64,9 mmHg sous FiO2 1,00. L’échocardiographie et l’écho-Doppler des membres inférieurs furent normales. L’angioscanner pulmonaire objectiva des défauts de remplissage bilatéraux des artères pulmonaires. Les biomarqueurs cardiaques (troponine T hypersensible à 0,177 ng/mL ; NT-proBNP à 482,8 ng/L) confirmèrent le diagnostic d’EP haute risque contre-indiquant la fibrinolyse.
Stratégie thérapeutique
En raison de l’hémorragie intracrânienne récente, la fibrinolyse systémique fut évitée. L’indisponibilité de l’embolectomie chirurgicale, des traitements endovasculaires ou de l’ECMO contraignit à initier une héparinothérapie intraveineuse (bolus de 80 UI/kg puis 18 UI/kg/h pour un TCA cible de 50–70 s). Malgré cela, l’hypotension (78/63 mmHg sous noradrénaline à 400 mg/min) et l’hypoxémie (PaO2 à 31,1 mmHg) persistèrent.
Fibrinolyse en urgence
Un bolus d’altéplase (10 mg) fut administré, suivi de 20 mg/h pendant 2 heures. L’héparine fut interrompue. Après 23 minutes, la pression artérielle remonta à 159/74 mmHg sous noradrénaline à 200 mg/min, et la PaO2 atteignit 93,3 mmHg à 90 minutes. Des saignements mineurs (voies aériennes, muqueuses, site de ponction artérielle) conduisirent à arrêter l’altéplase après 25 mg. L’héparine fut réintroduite après normalisation du TCA. Les paramètres ventilatoires se stabilisèrent en 10 heures, et la noradrénaline fut arrêtée en 20 heures.
Surveillance post-fibrinolyse
Les TDM cérébrales à 3, 48 et 72 heures montrèrent une stabilité de l’hématome initial mais une hémorragie sous-durale légère nouvelle. L’angioscanner pulmonaire ne fut pas répété en raison d’une insuffisance rénale post-choc. La patiente fut transférée en service de rééducation après deux semaines.
Discussion
Les patients hémorragiques cérébraux présentant des facteurs de risque (âge, alitement, infection, retard de prophylaxie) développent plus fréquemment une TEV. La gestion simultanée d’une hémorragie intracrânienne et d’une EP menaçante reste complexe. Bien que les options modernes (embolectomie, ECMO) soient privilégiées, la fibrinolyse systémique à dose réduite (25 mg d’altéplase ici) peut être une alternative vitale en contexte d’instabilité hémodynamique extrême.
Conclusion
Ce cas illustre les défis de la prise en charge des pathologies thrombo-hémorragiques concomitantes. L’utilisation individualisée d’une fibrinolyse à faible dose a permis un succès thérapeutique sans majoration significative du saignement intracrânien. Des études complémentaires sont nécessaires pour optimiser les stratégies dans ces situations critiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001291