Prise en charge des lésions de Lisfranc associées à une fracture par compression antérolatérale du calcanéum
Les lésions de Lisfranc, complexes et souvent secondaires à un traumatisme à haute énergie, entraînent des fractures ou luxations du complexe médio-pied. Un schéma lésionnel spécifique concerne la colonne latérale de l’articulation de Lisfranc, notamment le cuboïde, sous l’effet de forces d’abduction. Cependant, les atteintes impliquant le calcanéum antérolatéral sont plus rares et fréquemment méconnues, pouvant conduire à une prise en charge chirurgicale retardée, des déformations chroniques du pied et des incapacités fonctionnelles. Cet article analyse la gestion des lésions de Lisfranc avec fractures par compression du calcanéum antérolatéral, en se concentrant sur le diagnostic, les stratégies thérapeutiques et les résultats cliniques.
Mécanisme et défis diagnostiques
Le mécanisme des lésions de Lisfranc est multifactoriel, générant divers schémas fracturaires ou luxations. Les forces d’abduction provoquent typiquement des fractures ou luxations de la colonne latérale (cuboïde). Toutefois, l’implication de la facette antérolatérale du calcanéum est moins fréquente. Ce fragment calcanéen, souvent discret à la radiographie standard, est négligé lorsque l’attention se porte sur l’articulation de Lisfranc, retardant le diagnostic et favorisant des complications à long terme.
Stratégies thérapeutiques et résultats
Dans cette étude, 13 patients présentant une lésion de Lisfranc et une fracture du calcanéum antérolatéral ont été inclus. Initialement, 38,5 % (5/13) des fractures calcanéennes n’étaient pas détectées à la radiographie. Après évaluation approfondie, tous ont bénéficié d’une réduction ouverte avec fixation interne (ORIF) après amélioration de l’état des tissus mous. Le suivi moyen était de 27,69 ± 14,41 mois (12–60 mois). Deux patients ont présenté des complications précoces (traitement conservateur). La consolidation osseuse a été confirmée à 3 mois postopératoires pour tous.
Le score EVA (Échelle Visuelle Analogique) est passé de 5,9 ± 1,3 en préopératoire à 1,8 ± 1,4 au dernier suivi (t = 17,05 ; p < 0,05). Le score AOFAS du médio-pied était de 82,1 ± 10,9 (56,0–97,0). Tous les patients ont repris le travail à 7,5 ± 2,2 mois postopératoires (5–12 mois), avec une corrélation entre les symptômes résiduels, le score AOFAS et le délai de reprise (r = 0,744 et 0,871 ; p < 0,05).
L’ablation des implants (12 cas) a été réalisée à 11 mois en moyenne (8–14 mois). Trois ruptures d’implant asymptomatiques ont été observées. Deux patients (15,4 %) ont développé une arthrose post-traumatique de Lisfranc, traitée médicalement. Trois patients (23,1 %) ont signalé une rigidité du médio-pied. Aucun cas de pseudarthrose ou de malunion n’a été rapporté.
Discussion
La fracture en « casse-noisette » du cuboïde, classique dans les lésions de la colonne latérale, entraîne un raccourcissement et des déformations antérieures. Les atteintes combinées des articulations de Chopart et Lisfranc restent rares (5,8 % selon Ponkilainen et al.). Le mécanisme exact est mal élucidé, mais les forces d’abduction semblent prédominantes. Le recours au scanner 3D est essentiel pour identifier les fragments osseux occultes.
La restauration anatomique de l’alignement médio-tarsien par ORIF demeure la référence. Bien que l’arthrodèse primaire soit recommandée pour les lésions ligamentaires pures, l’ORIF prévient la dégénérescence articulaire précoce. Pour les fractures comminutives du calcanéum, la fixation par plaque mini-fragmentaire offre une stabilisation optimale, évitant le recours aux broches ou fixateurs externes (risques infectieux et instabilité).
Complications et considérations techniques
Les complications postopératoires (arthrose, rigidité) restent fréquentes après traumatisme à haute énergie. Le timing d’ablation des implants influence les résultats : une ablation précoce (<10 mois) réduit les risques de rupture matérielle et de raideur. Cependant, les recommandations précises nécessitent des études complémentaires.
Limites et perspectives
Cette étude, limitée par un faible effectif et l’absence de groupe témoin, souligne la nécessité d’une classification anatomique et biomécanique élargie intégrant les lésions de Chopart. Des recherches sur les mécanismes lésionnels et le devenir à long terme sont indispensables.
Conclusion
Les lésions de Lisfranc avec fracture du calcanéum antérolatéral, bien que rares, requièrent une évaluation radiologique minutieuse (scanner 3D) et une fixation stable par ORIF. Une prise en charge adaptée permet des résultats fonctionnels satisfaisants, malgré un taux de complications non négligeable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001924