Prise en charge des patients atteints de mélanome et de cancers cutanés non mélaniques à l’ère de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19)
La pandémie de COVID-19 a profondément perturbé les systèmes de santé mondiaux, y compris les services de dermatologie. Les activités hospitalières et ambulatoires ont été réorganisées pour réduire l’afflux de patients, limiter les consultations non urgentes et allouer les ressources à la lutte contre l’épidémie. Les départements de dermatologie ont adapté leurs pratiques en suspendant les visites de routine et en se concentrant sur les exérèses chirurgicales urgentes, les consultations oncologiques et les examens indispensables. Ce changement a engendré des défis inédits dans la prise en charge des mélanomes et des cancers cutanés non mélaniques (CCNM), notamment concernant les thérapies médicales, les traitements topiques et le suivi des cas avancés.
Un enjeu majeur réside dans le retard diagnostique et thérapeutique anticipé pour ces pathologies. Le diagnostic précoce, souvent permis par l’examen dermoscopique, est crucial en dermatologie. La réduction de l’accès aux soins pourrait entraîner une augmentation des cancers avancés dans les prochains mois. La télédermatologie s’impose comme une solution pertinente pour trier les lésions suspectes, hiérarchiser les urgences et éviter les consultations hospitalières non indispensables, limitant ainsi la progression tumorale.
Cette approche télématique s’applique aux consultations vidéo pour les patients sous thérapies systémiques (ex. psoriasis), au dépistage initial des lésions kératinocytaires ou mélanocytaires, et au suivi des pathologies chroniques (dermatite atopique, maladies bulleuses). Elle est particulièrement utile pour le suivi des mélanomes, nécessitant une surveillance continue. La vidéodermoscopie permet d’évaluer les lésions cutanées sans contact rapproché, les images étant analysées à distance tout en respectant la distanciation sociale, notamment pour les lésions faciales.
Malgré la priorisation des urgences, le traitement des kératoses actiniques (KA) et autres carcinomes épithéliaux (CE) doit être maintenu. Les KA touchent principalement les personnes âgées, population à risque de formes graves de COVID-19. Par exemple, un centre dermatologique traite habituellement 900 patients par an par photothérapie dynamique (PDT) pour des CE, dont la majorité a plus de 60 ans. Pendant le confinement, les traitements topiques (PDT pour KA, maladie de Bowen, carcinomes basocellulaires [CBC] superficiels) ont été temporairement suspendus. Des alternatives comme la solution de 5-fluorouracile 0,5%/acide salicylique 10% ou les crèmes à l’imiquimod (5% ou 3,75%) ont été proposées. Pour les tumeurs à très faible risque évolutif, les traitements ont été reportés, tandis que les chirurgies oncologiques (mélanomes, CBC à haut risque, carcinomes épidermoïdes [CE] rapidement évolutifs) ont été priorisées. L’urgence interventionnelle a été évaluée sur des critères histologiques, topographiques et de taille tumorale. Les CBC de moins de 0,5 cm ont été différés sauf en cas d’agressivité locale ou de localisation à haut risque (paupières, lèvres).
Concernant les mélanomes, les ré-exérèses larges ont été réalisées pour les formes invasives, tandis que les mélanomes in situ suspects ont été excisés immédiatement avec des marges de 5 mm. Les recommandations chirurgicales incluaient le report des interventions à faible risque, avec information des patients sur la nécessité de signaler toute modification tumorale. Pour les chirurgies non reportables, les rendez-vous étaient espacés pour éviter les attentes prolongées. Le port de masques chirurgicaux et les tests PCR préopératoires étaient exigés pour les interventions étendues nécessitant une hospitalisation. Les contrôles postopératoires ont été réalisés par téléconsultation lorsque possible.
Les traitements systémiques des mélanomes et CCNM ont nécessité une approche individualisée. Les patients sous traitement ont été informés de ne pas interrompre leur traitement sans avis spécialisé en cas de symptômes pseudo-grippaux. Pour les nouvelles prescriptions, un test PCR préthérapeutique était idéalement recommandé. Bien qu’il n’existe pas de contre-indication formelle à initier un traitement pendant la pandémie, certains effets secondaires des immunothérapies (pneumopathies, colites) pouvant mimer une infection COVID-19 ont incité à privilégier les thérapies ciblées orales lorsque possible.
Pour les CBC localement avancés, les inhibiteurs de la voie Hedgehog (vismodegib, sonidegib) restent utilisables sans contre-indication spécifique liée au COVID-19. Le suivi par télédermatologie avec imagerie haute résolution est adapté. Contrairement aux immunothérapies, leurs effets indésirables (ex. dysgueusie, alopécie) sont moins susceptibles d’être confondus avec le COVID-19 et peuvent être gérés par réduction posologique. L’impact des thérapies ciblées (inhibiteurs BRAF/MEK, immunothérapies) sur l’évolution du COVID-19 reste incertain, justifiant leur suspension temporaire en cas d’infection confirmée.
La prise en charge des CE invasifs diffère par leur potentiel métastatique, imposant une exérèse chirurgicale rapide pour les nouveaux diagnostics ou nodules/plaques à croissance rapide. Les suivis par échographie semestrielle ont pu être reportés après discussion multidisciplinaire, mais l’abandon des programmes de surveillance radiologique a été déconseillé.
Le suivi des lésions mélanocytaires et la gestion des mélanomes posent des défis persistants. Un accès rapide aux services de dermatologie reste crucial pour les lésions atypiques à évolution rapide. Le triage électronique permet de limiter les consultations hospitalières pour des lésions bénignes (ex. kératoses séborrhéiques). Les médecins généralistes et la télédermatologie peuvent appliquer la règle ABCDE pour identifier les lésions suspectes. Les patients en suivi post-mélanome ont été contactés par téléphone ou email pour maintenir leur observance.
Pour les mélanomes métastatiques sous immunothérapie ou thérapie ciblée, la continuité thérapeutique est essentielle. Des consultations téléphoniques renforcent l’adhésion au traitement. Selon les recommandations de l’Association italienne d’oncologie médicale (AIOM) et de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO), une évaluation individualisée est préconisée. Chez les patients symptomatiques avec atteinte respiratoire, un report thérapeutique de 2 à 6 semaines peut être envisagé.
En conclusion, la pandémie a accentué les défis de la prise en charge des cancers cutanés. La télédermatologie s’est imposée comme un outil clé pour le triage, le suivi et la réduction des expositions inutiles. L’équilibre entre maintien des diagnostics précoces, adaptations thérapeutiques et protection des populations vulnérables nécessite une approche multidisciplinaire rigoureuse, intégrant télémedicine, protocoles de sécurité et gestion personnalisée des risques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000930