Prise en charge contemporaine des patients complexes à haut risque et indiqués : perspectives de la Chine
Les patients complexes à haut risque et indiqués (CHIPs) constituent une population clinique difficile en cardiologie interventionnelle. Caractérisés par une maladie coronarienne sévère nécessitant une revascularisation, ces patients présentent des risques procéduraux accrus. Depuis l’introduction du terme CHIP en 2016, cette entité a suscité un intérêt majeur, alimentant des débats sur les stratégies thérapeutiques optimales. Cet article explore la gestion actuelle des CHIPs, en mettant l’accent sur l’évaluation des risques, les techniques de revascularisation et les approches innovantes selon une perspective chinoise.
Une évaluation exhaustive des risques est essentielle pour la prise en charge des CHIPs. Elle intègre l’analyse du tableau clinique, des tests fonctionnels et des caractéristiques anatomiques pour juger de la pertinence d’une revascularisation. L’intervention coronarienne percutanée (ICP) s’impose comme une option bénéfique, notamment pour les patients jugés inopérables ou à risque chirurgical élevé. Une revascularisation complète par ICP est cruciale, nécessitant des intervenants expérimentés, dotés de compétences techniques et décisionnelles avancées.
Les lésions de bifurcation représentent un défi particulier. Le European Bifurcation Club préconise la pose d’un stent dans le vaisseau principal (VP) avec optimisation proximale, associée à un stent conditionnel dans la branche latérale (BL). Cependant, une stratégie à deux stents requiert une sélection et une exécution minutieuses. La stratégie DK-CRUSH, développée par le Pr Shao-Liang Chen, s’est révélée supérieure au stent conditionnel dans l’essai randomisé DKCRUSH-V, garantissant une expansion optimale et réduisant les échecs lésionnels à un an.
Le Pr Yu-Jie Zhou a introduit la technique de transfert actif de plaque (ATP), consistant à transférer la plaque de la BL vers le VP via une prédilatation de la BL, suivie d’un stent dans le VP. L’essai ATP, incluant 284 patients avec des lésions distales non protégées du tronc commun gauche, n’a pas montré de différence significative en revascularisation cible entre l’ATP et le stent conditionnel. Cependant, l’ATP a réduit les compromissions de la BL et les besoins en stent secondaire.
La revascularisation des occlusions chroniques totales (CTO) a bénéficié de progrès techniques, bien que leur application clinique reste inégale. Le Chinese CTO Club propose une stratégie basée sur l’injection coronaire bilatérale, l’évaluation angiographique rigoureuse et l’utilisation raisonnée des techniques antérogrades, rétrogrades et de réentrée. L’échographie intravasculaire (IVUS) est recommandée pour guider l’ICP. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier les patients bénéficiant le plus d’une ICP-CTO comparée au traitement médical optimal.
La resténose intra-stent (RIS), en augmentation, est traitée par des stents à élution de médicament (DES) de deuxième génération ou des ballons enduits de médicament (DCB). Néanmoins, l’implantation répétée de DES suscite des inquiétudes, tandis que le concept « leave nothing behind » avec DCB gagne en popularité. La préparation lésionnelle (par atherectomie rotationnelle ou laser excimère) est cruciale, notamment en cas de calcifications sévères. La lithotritie intravasculaire coronaire (IVL) a démontré une efficacité clinique de 95 %, avec un faible taux d’événements cardiaques à 30 jours.
Les interventions complexes ne sont pas systématiquement synonymes de risque élevé. Celui-ci dépend de l’anatomie coronarienne, des comorbidités et de l’état hémodynamique. En cas de choc cardiogénique post-infarctus (mortalité hospitalière de 65 %), le Pr Zhou propose le modèle « PIE-2R » : gestion du pacing, support circulatoire (IABP/Impella, ECMO veino-artérielle), gestion respiratoire et revascularisation. Ce modèle repose sur une équipe multidisciplinaire pour l’évaluation des risques, la revascularisation rapide et une prise en charge péri-procédurale rigoureuse.
Malgré les avancées, les CHIPs restent sous-traités en raison d’un manque d’expertise et d’une confusion sur les indications. Un programme de formation spécialisé, axé sur l’évaluation des candidats, les techniques interventionnelles et les objectifs de la revascularisation, est indispensable. Des études complémentaires devront comparer les bénéfices à court et long terme de l’ICP au traitement médical ou chirurgical, tandis qu’un modèle de risque affiné permettra de mieux cibler les patients éligibles.
En conclusion, la gestion des CHIPs nécessite une approche multifactorielle, intégrant évaluation des risques, techniques avancées et collaboration multidisciplinaire. Les perspectives chinoises soulignent l’importance de l’expertise interventionnelle, de l’imagerie intracoronaire et de l’innovation stratégique. Des recherches continues et des formations dédiées restent essentielles pour optimiser le pronostic de ces patients complexes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000280