Prise en charge chirurgicale d’un anévrysme aortique mycotique rompu induit par Klebsiella pneumoniae

L’anévrysme aortique mycotique (AAM) est une pathologie rare mais grave, représentant moins de 1 % de tous les anévrysmes aortiques. Malgré les progrès de l’antibiothérapie, les AAM restent préoccupants en raison de leur progression rapide et de leurs taux élevés de rupture, contribuant à un pronostic défavorable. Ce rapport de cas décrit la prise en charge médico-chirurgicale réussie d’un AAM rompu causé par Klebsiella pneumoniae, un pathogène moins fréquent mais hautement virulent.

Présentation du cas

Un patient de 63 ans s’est présenté avec des douleurs abdominales diffuses évoluant depuis un jour. Référé par une clinique locale après un scanner abdominal révélant un anévrysme aortique abdominal rompu (rAAA), il niait tout antécédent d’hypertension, de diabète, d’hépatite ou de pneumonie. À l’admission, sa tension artérielle était à 100/70 mmHg, avec une fréquence cardiaque de 105 battements par minute et une température à 37,1 °C. L’examen clinique montrait un abdomen légèrement distendu avec sensibilité diffuse et une masse pulsatile de 5 cm × 5 cm en région mésogastrique.

Les analyses biologiques révélaient une leucocytose à 10 600/mL, une hémoglobine à 92 g/L, un hématocrite à 26,7 %, une créatinine sérique à 0,9 mg/dL et une CRP à 10,24 mg/L. La radiographie pulmonaire initiale était normale. Le scanner abdominal confirmait un pseudo-anévrysme rompu de l’aorte abdominale sous-rénale de 5 cm × 5 cm, avec un contour bulbeux rehaussé.

Intervention chirurgicale

En raison de l’urgence vitale, une chirurgie en urgence fut décidée. Sous anesthésie générale, une laparotomie médiane permit d’accéder à l’AAM rompu et à l’hématome rétropéritonéal. Après clampage de l’aorte sous-rénale et des artères iliaques, une quantité importante de matériel purulent fut observée autour de la paroi anévrysmale. Des prélèvements pour cultures furent réalisés sur les tissus péri-anévrysmaux, le thrombus et la paroi aortique.

Une débridement local extensif, une résection du sac anévrysmal et une irrigation massive furent effectués. Une interposition aorto-bi-iliaque par greffe bifurquée en polytétrafluoroéthylène (PTFE) fut réalisée, renforcée par un lambeau épiploïque.

Prise en charge postopératoire

Une antibiothérapie prophylactique par céphalosporine de troisième génération fut administrée en pré- et postopératoire, complétée par du métronidazole pendant cinq jours. Les cultures confirmèrent une prolifération massive de Klebsiella pneumoniae, sensible à la plupart des antibiotiques sauf l’ampicilline. Les colorations de Gram (Brown-Brenn) de la paroi aortique et les sérologies pour Salmonella étaient négatives.

Le patient reçut une céphalosporine de troisième génération par voie intraveineuse pendant quatre semaines. Une hémoculture à trois semaines postopératoire était négative. À quatre semaines, il fut autorisé à sortir sous antibiothérapie orale pour deux semaines supplémentaires. Le scanner de contrôle à six mois montrait une perméabilité de la greffe sans récidive infectieuse.

Discussion

Physiopathologie et étiologie

Les AAM résultent de l’invasion microbienne de la paroi artérielle, entraînant nécrose et rupture. Staphylococcus aureus et Salmonella sont les pathogènes les plus fréquents, tandis que Klebsiella pneumoniae est plus rare mais associé à une virulence accrue. Les bactéries Gram-négatives comme Klebsiella peuvent envahir l’intima saine et provoquer une rupture précoce.

La pathogenèse implique la nécrose de la paroi vasculaire athéroscléreuse, favorisant l’adhésion microbienne. Les lésions endothéliales (emboles septiques ou iatrogènes) facilitent l’invasion. L’infection fragilise la paroi, conduisant à un pseudo-anévrysme et à sa rupture.

Défis diagnostiques

Le diagnostic précoce des AAM est compliqué par des symptômes non spécifiques et une progression rapide. L’imagerie, notamment le scanner, reste essentielle. Dans ce cas, le scanner a permis d’identifier la rupture et de déclencher l’intervention urgente.

Stratégies thérapeutiques

Le traitement combine une antibiothérapie prolongée et une résection chirurgicale avec remplacement prothétique. Ici, la stratégie a inclus un débridement extensif, une greffe en PTFE et un lambeau épiploïque pour réduire le risque infectieux. L’antibiothérapie postopératoire, guidée par l’antibiogramme, a été maintenue six semaines.

Prévention des récidives infectieuses

Plusieurs approches visent à réduire les récidives : lambeaux épiploïques, greffes imprégnées d’antibiotiques ou d’argent, allogreffes cryopréservées, ou greffes veineuses. Les allogreffes cryopréservées semblent associées à un faible taux de réinfection, bien que leur utilisation soit débattue. Dans ce cas, une greffe classique en PTFE fut utilisée, avec un suivi favorable.

Place du traitement endovasculaire

Bien que la chirurgie ouverte reste le standard pour les AAM rompus, le traitement endovasculaire (EVAR) est envisagé dans certains cas non infectés. Son utilisation dans les contextes infectieux reste controversée en raison du risque de colonisation prothétique.

Antibiothérapie préopératoire

Une antibiothérapie préopératoire (1 à 6 semaines) est recommandée pour limiter les complications infectieuses. En cas de rupture ou d’infection non contrôlée, la chirurgie en urgence s’impose, comme ici.

Conclusion

La prise en charge des AAM nécessite une approche multidisciplinaire associant chirurgie urgente et antibiothérapie prolongée. Le diagnostic précoce et le choix des stratégies thérapeutiques sont cruciaux pour améliorer la survie. Ce cas illustre l’importance du débridement radical, du choix des matériaux prothétiques et de l’antibiothérapie adaptée dans la réussite du traitement d’un AAM à Klebsiella pneumoniae.

doi : 10.1097/CM9.0000000000000021