Prévalence, Facteurs de Risque et Survie Associés à l’Hypertension Pulmonaire et à l’Insuffisance Cardiaque chez les Patients Atteints de Maladie Coronarienne Sous-jacente : Une Étude Prospective Multicentrique Nationale en Chine
La maladie coronarienne (MC) est la principale cause d’insuffisance cardiaque (IC), mais la prévalence et les implications cliniques de l’hypertension pulmonaire (HP) dans cette population restent sous-étudiées. Cette étude prospective multicentrique visait à évaluer la prévalence, les facteurs de risque, les caractéristiques hémodynamiques et les résultats de survie de l’HP chez les patients atteints d’IC associée à la MC (IC-MC) en Chine, fournissant des informations cruciales sur cette cohorte à haut risque.
Conception de l’Étude et Recrutement des Patients
L’étude a recruté 182 patients symptomatiques atteints d’IC-MC (Classe Fonctionnelle de la New York Heart Association [NYHA-FC] II–IV) dans 10 centres à travers la Chine entre octobre 2012 et novembre 2016. Les patients ont subi une évaluation diagnostique rigoureuse, incluant une échocardiographie, une coronarographie, un cathétérisme cardiaque gauche et un cathétérisme cardiaque droit (CCD) pour confirmer l’IC et l’HP. Les critères d’inclusion principaux comprenaient une MC avec une sténose coronarienne ≥50 %, une pression télédiastolique du ventricule gauche (PTVG ≥16 mmHg) ou une pression capillaire pulmonaire bloquée (PCPB ≥15 mmHg) élevée, ainsi qu’une évaluation hémodynamique complète. Les critères d’exclusion comprenaient les maladies valvulaires, les cardiomyopathies non ischémiques, la sténose des veines pulmonaires, les maladies pulmonaires chroniques et d’autres causes d’HP.
Les patients ont été classés en deux sous-groupes selon la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (IC-FEp ; FEVG ≥50 %) et insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (IC-FEr ; FEVG <50 %). L’HP était définie comme une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) ≥25 mmHg via CCD. Le gradient de pression diastolique (DPG ≥7 mmHg) était utilisé pour identifier une HP combinée pré- et post-capillaire.
Principaux Résultats : Prévalence et Profils Hémodynamiques
Sur les 182 patients atteints d’IC-MC, 141 (77,5 %) avaient une HP, avec une prévalence similaire dans les sous-groupes IC-FEp (76,1 %, 108/142) et IC-FEr (82,5 %, 33/40). Les patients atteints d’HP présentaient une hémodynamique plus altérée par rapport à ceux sans HP :
- Une PAPm plus élevée (32,2 ± 6,7 mmHg vs. 20,2 ± 3,5 mmHg ; P <0,001).
- Une pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) accrue (47,8 ± 10,9 vs. 31,0 ± 8,4 mmHg ; P <0,001).
- Une pression auriculaire droite (PAD) augmentée (14,9 ± 3,6 vs. 10,4 ± 4,2 mmHg ; P <0,001).
La détérioration hémodynamique était plus marquée chez les patients atteints d’IC-FEr-HP, qui présentaient un diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTVG) plus important (58,1 ± 10,0 mm vs. 47,5 ± 4,8 mm ; P <0,001) et une dilatation ventriculaire droite par rapport aux patients atteints d’IC-FEp-HP.
Facteurs de Risque de l’HP chez les Patients Atteints d’IC-MC
Une régression logistique multivariée a identifié l’élargissement ventriculaire gauche, l’anémie et le traitement par nitrates comme prédicteurs indépendants du développement de l’HP :
- DTVG : Chaque augmentation de 10 mm du DTVG augmentait le risque d’HP de 2,77 fois (IC 95 % : 1,43–5,37 ; P=0,003), reflétant le rôle du remodelage ventriculaire dans l’élévation de la pression veineuse pulmonaire.
- Hémoglobine : Une réduction de l’hémoglobine (OR=0,965 par diminution de 1 g/dL ; IC 95 % : 0,94–0,99 ; P=0,012) a mis en évidence l’anémie comme facteur de risque, exacerbant potentiellement l’hypertrophie et la dysfonction cardiaque.
- Utilisation de Nitrates : Les nitrates conféraient une protection (OR=0,25 ; IC 95 % : 0,10–0,64 ; P=0,004), probablement en raison de la vasodilatation médiée par l’oxyde nitrique améliorant l’hémodynamique pulmonaire.
Les analyses de sous-groupes ont confirmé ces associations dans l’IC-FEp mais pas dans l’IC-FEr, probablement en raison de la taille plus réduite de l’échantillon IC-FEr (n=40). La sévérité des lésions coronariennes, les antécédents d’infarctus du myocarde (IM) et l’histoire de revascularisation n’étaient pas corrélés au risque d’HP.
Résultats de Survie et Prédicteurs de Mortalité
Sur un suivi moyen de 31,2 ± 11,3 mois, 35 décès (19,2 %) sont survenus, principalement chez les patients atteints d’HP (34/35). Les taux de survie différaient nettement :
- HP vs. non-HP : La survie à 3 ans était de 75,9 % vs. 100 % (P=0,009).
- IC-FEp-HP vs. IC-FEr-HP : Les taux de survie à 3 ans étaient respectivement de 79,5 % et 64,4 % (P=0,027).
Les modèles de risques proportionnels de Cox ont identifié des prédicteurs de mortalité chez les patients atteints d’IC-MC-HP :
- Dysfonction Rénale : Chaque augmentation de 50 μmol/L de la créatinine doublait le risque de mortalité (HR=1,94 ; IC 95 % : 1,38–2,73 ; P <0,001).
- PAPm Élevée : Une augmentation de 5 mmHg de la PAPm augmentait la mortalité de 42,6 % (HR=1,43 ; IC 95 % : 1,10–1,86 ; P=0,008).
- DPG ≥7 mmHg : Indiquait une HP combinée, associée à un risque de mortalité 2,2 fois plus élevé (HR=2,20 ; IC 95 % : 1,04–4,65 ; P=0,04).
- Antécédent d’IM : Triplait le risque de mortalité (HR=3,37 ; IC 95 % : 1,53–7,43 ; P=0,003), soulignant l’impact durable du remodelage ventriculaire post-IM.
Dans l’IC-FEp-HP, un antécédent d’IM augmentait le risque de mortalité de 5 fois (HR=5,09 ; IC 95 % : 1,45–17,91 ; P=0,011), mettant en évidence son importance pronostique.
Implications Cliniques et Perspectives Mécanistiques
Cette étude souligne l’HP comme une comorbidité fréquente dans l’IC-MC, exacerbant la charge hémodynamique et la mortalité. Les perspectives physiopathologiques clés incluent :
- Remodelage Ventriculaire Gauche : Un DTVG élargi entraîne une élévation des pressions de remplissage, propageant l’HP post-capillaire.
- Anémie : Réduit la capacité de transport d’oxygène, aggravant le débit cardiaque et la résistance vasculaire pulmonaire.
- Bénéfices des Nitrates : En réduisant la précharge et la postcharge, les nitrates peuvent atténuer la progression de l’HP, particulièrement dans l’IC-FEp.
Les patients atteints d’IC-FEr-HP présentaient une survie plus faible, probablement en raison d’une dysfonction ventriculaire avancée et d’un remodelage irréversible. Une PAPm et un DPG élevés signifient une maladie vasculaire pulmonaire superposée à une maladie cardiaque gauche, justifiant une surveillance ciblée.
Limites et Perspectives Futures
Les critères d’inclusion stricts de l’étude ont limité la taille de l’échantillon IC-FEr, empêchant des analyses de sous-groupes robustes. L’absence de données hémodynamiques ou de biomarqueurs longitudinaux a limité l’exploration mécanistique. Les études futures devraient évaluer l’impact à long terme des nitrates et valider les seuils de DPG/PAPm pour la stratification du risque.
Conclusion
L’HP complique plus de 75 % des cas d’IC-MC, aggravant significativement le pronostic. L’anémie, l’élargissement ventriculaire gauche et l’absence de traitement par nitrates augmentent le risque d’HP, tandis que la dysfonction rénale, une PAPm élevée, un antécédent d’IM et un DPG ≥7 mmHg prédisent la mortalité. Ces résultats soulignent la nécessité d’un dépistage de l’HP dans l’IC-MC et mettent en évidence les nitrates comme une stratégie thérapeutique potentielle.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002112