Prévalence et Impact Pronostique du Syndrome Hépatopulmonaire chez les Patients Atteints de Carcinome Hépatocellulaire Non Résécable Soumis à une Chimioembolisation Artérielle Transhépatique : Une Étude de Cohorte Prospective
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente un fardeau majeur pour la santé mondiale en tant que septième néoplasie la plus fréquente et quatrième cause de mortalité liée au cancer. Environ 80 à 85 % des patients atteints de CHC présentent une maladie non résécable, laissant la chimioembolisation artérielle transhépatique (TACE) comme principale option de traitement palliatif. Bien que la TACE cible efficacement la nature hypervasculaire du CHC, la progression de la maladie et la dysfonction hépatique sous-jacente—fréquentes dans les contextes de maladie hépatique chronique—influencent significativement les résultats cliniques. Le syndrome hépatopulmonaire (SHP), caractérisé par une hypoxémie due à une dilatation vasculaire intrapulmonaire (DVIP), a été largement étudié dans les populations cirrhotiques, où sa prévalence varie de 12 à 32 % et est associée à une réduction de la survie. Cependant, la prévalence et les implications pronostiques du SHP chez les patients atteints de CHC non résécable soumis à une TACE restent floues. Cette étude de cohorte prospective visait à combler cette lacune en évaluant systématiquement le SHP dans cette population spécifique.
Conception et Méthodologie de l’Étude
Menée dans deux centres tertiaires chinois, l’étude a recruté prospectivement 60 patients atteints de CHC non résécable programmés pour une TACE entre décembre 2014 et décembre 2015. Après exclusion de six patients (deux avec un shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire [TIPS] antérieur, un avec un traitement interrompu, un avec des images échocardiographiques de mauvaise qualité, et deux avec des shunts intracardiaques), 54 patients ont été soumis à un dépistage du SHP. Le diagnostic de SHP nécessitait deux critères : (1) une preuve de DVIP via échocardiographie de contraste (EEC), définie par l’apparition de microbulles dans le cœur gauche dans les 3 à 6 battements cardiaques après visualisation du cœur droit, et (2) un gradient alvéolo-artériel en oxygène (AaO2 ≥15 mmHg pour les moins de 65 ans ou ≥20 mmHg pour les 65 ans et plus). La sévérité était catégorisée comme légère (PaO2 ≥80 mmHg), modérée (PaO2 60–79 mmHg), sévère (PaO2 50–59 mmHg) ou très sévère (PaO2 <50 mmHg).
Les procédures de TACE impliquaient une anesthésie locale, un accès fémoral et une cathétérisation supersélective des artères nourricières de la tumeur. Une émulsion chimiothérapeutique (500–1000 mg de 5-fluorouracile suivis de 20–40 mg de doxorubicine mélangés à de l’huile iodée) était administrée, suivie d’une embolisation par éponge de gélatine. Les patients étaient suivis toutes les 4 à 12 semaines pendant jusqu’à deux ans, avec des évaluations d’imagerie (TDM/IRM) pour évaluer la réponse tumorale selon les critères RECIST modifiés. La survie sans progression (SSP) et la survie globale (SG) étaient suivies jusqu’au décès, à la conclusion de l’étude (juin 2017) ou à la perte de suivi.
Principaux Résultats
Prévalence et Caractéristiques Cliniques du SHP
Sur les 54 patients, 35,2 % (19/54) répondaient aux critères du SHP : un (5,3 %) avait un SHP sévère, neuf (47,4 %) un SHP modéré et neuf (47,4 %) un SHP léger. Les patients atteints de SHP présentaient des taux plus élevés de dyspnée (42,1 % vs. 11,4 %, P=0,016) et d’angiomes stellaires (42,1 % vs. 8,6 %, P=0,010) par rapport aux patients non atteints de SHP. L’analyse des gaz du sang artériel a révélé une PaO2 significativement plus basse (76,8 ± 10,0 vs. 85,0 ± 12,0 mmHg, P=0,015) et un AaO2 plus élevé (26,1 ± 9,3 vs. 15,5 ± 11,6 mmHg, P=0,001) dans le groupe SHP. Les tests de fonction pulmonaire ont montré une capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) réduite chez les patients atteints de SHP (83,3 % vs. 93,1 % prédit, P=0,032). Les caractéristiques démographiques de base, l’étiologie de la maladie hépatique, la charge tumorale et les traitements antérieurs étaient comparables entre les groupes (P >0,05).
Survie et Résultats Pronostiques
La SG médiane était numériquement plus courte chez les patients atteints de SHP (10,1 mois [IC à 95 % : 3,9–16,3]) par rapport aux patients non atteints de SHP (15,1 mois [IC à 95 % : 7,3–22,9]), bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative (P=0,100). De même, la SSP médiane n’a montré aucune disparité significative (5,2 mois [IC à 95 % : 0–12,8] vs. 8,4 mois [IC à 95 % : 3,6–13,1], P=0,537). Les taux de réponse tumorale (réponse complète/partielle) étaient comparables (53,8 % vs. 78,3 %, P=0,153), et la progression de la maladie représentait 87,5 % des décès (28/32), sans différence de mortalité entre les groupes (P=0,112). L’analyse multivariée a identifié la DLCO (HR=1,033 [IC à 95 % : 1,003–1,064], P=0,028) et la classe de Child-Pugh (HR=1,815 [IC à 95 % : 1,011–3,260], P=0,046) comme prédicteurs indépendants de la SG, tandis que le SHP lui-même n’avait pas de signification pronostique (P=0,659).
Sécurité et Résultats Procéduraux
Un total de 172 sessions de TACE ont été réalisées (moyenne de 3,2 ± 1,5 par patient), sans complications majeures selon les directives de la Société de Radiologie Interventionnelle. Les TACE répétées étaient administrées toutes les 4 à 8 semaines selon les besoins, reflétant une intensité de traitement comparable entre les groupes (P=0,549).
Discussion
Cette étude fournit des informations cruciales sur le SHP chez les patients atteints de CHC non résécable, révélant une prévalence de 35,2 %—supérieure aux rapports antérieurs dans les populations cirrhotiques non atteintes de CHC. Cette divergence pourrait provenir d’anomalies vasculaires associées au CHC ou d’une hypertension portale prolongée. Cependant, contrairement à la cirrhose, où le SHP confère un risque de mortalité doublé, cette cohorte n’a montré aucune différence de survie entre les sous-groupes atteints et non atteints de SHP. Ce résultat suggère que le SHP léger à modéré, qui prédominait dans cette étude, pourrait ne pas influencer indépendamment les résultats dans le CHC avancé, où la progression de la maladie supplante les complications hépatiques.
L’absence de signification pronostique pour le SHP contraste avec les populations cirrhotiques, reflétant potentiellement des différences dans les risques concurrents. Dans le CHC, la progression rapide de la tumeur (responsable de 87,5 % des décès) éclipse probablement la morbidité incrémentale du SHP léger. De plus, une fonction hépatique préservée (63,2 % de Child-Pugh A chez les patients atteints de SHP) pourrait atténuer la sévérité de l’hypoxémie liée au SHP. La DLCO et la classe de Child-Pugh sont apparues comme des déterminants plus forts de la survie, en accord avec leurs rôles dans les échanges gazeux et la réserve hépatique.
Notamment, les patients atteints de SHP présentaient une DLCO plus basse, suggérant des anomalies vasculaires ou parenchymateuses pulmonaires subcliniques. Bien que cette métrique influence la survie, son utilité clinique dans la gestion du CHC reste incertaine. L’accent de l’étude sur les résultats spécifiques à la TACE met également en évidence la sécurité de la procédure chez les patients atteints de SHP, sans risque procédural accru.
Limites
Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, la taille modeste de l’échantillon (n=54) limite la puissance statistique, en particulier pour les analyses de sous-groupes (par exemple, SHP sévère). Deuxièmement, le statut de SHP n’a pas été réévalué pendant le suivi, bien que des recherches antérieures suggèrent une stabilité dans les cas subcliniques. Troisièmement, la prédominance du SHP léger à modéré empêche toute extrapolation aux cas sévères/très sévères, qui pourraient nécessiter une gestion distincte.
Implications Cliniques
Pour les patients atteints de CHC non résécable soumis à une TACE, le dépistage systématique du SHP semble injustifié compte tenu de son manque d’impact pronostique dans les formes légères à modérées. Cependant, un SHP sévère (PaO2 <60 mmHg) pourrait encore nécessiter une oxygénothérapie ou des interventions pharmacologiques (par exemple, dérivés de l’ail) pour améliorer la qualité de vie, bien qu’aucun bénéfice de survie ne soit attendu. Les études futures devraient explorer la dynamique du SHP dans des cohortes plus importantes et évaluer des thérapies ciblées dans les cas sévères.
Conclusion
Le SHP léger à modéré est prévalent (35,2 %) chez les patients atteints de CHC non résécable soumis à une TACE mais n’affecte pas indépendamment la survie. Le pronostic reste dicté par la réserve hépatique (classe de Child-Pugh) et la fonction pulmonaire (DLCO), soulignant la nécessité d’évaluations physiologiques complètes dans cette population. Bien que le dépistage du SHP ne soit pas justifié de routine, une hypoxémie sévère pourrait mériter une gestion individualisée pour optimiser le bien-être des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002034