Prévalence et facteurs de risque de l’intolérance à la nutrition entérale chez les patients en unité de soins intensifs : une étude rétrospective
Introduction
Les patients admis en unité de soins intensifs (USI) présentent un risque accru de malnutrition, notamment lors de séjours prolongés. Une nutrition entérale (NE) précoce est recommandée pour préserver l’intégrité intestinale, réduire les complications et améliorer le pronostic. Cependant, l’intolérance alimentaire (IA), caractérisée par une dysfonction gastro-intestinale (GI), perturbe fréquemment l’administration de NE. L’IA se manifeste par des vomissements, un volume gastrique résiduel (VGR) élevé ou une distension abdominale, entraînant un apport calorique inadéquat et des issues défavorables, notamment une prolongation de la ventilation mécanique (VM) et une mortalité accrue. Malgré son impact clinique, l’IA ne dispose pas de définition standardisée, compliquant son identification et sa prise en charge. Cette étude visait à évaluer la prévalence de l’IA chez les patients d’USI sous NE précoce continue et à identifier les facteurs de risque associés.
Méthodes
Conception de l’étude et population
Cette étude de cohorte rétrospective a analysé les données de 1 057 patients d’USI ayant reçu une NE précoce continue via une sonde nasogastrique entre janvier 2014 et août 2019. Les patients avec une sonde jéjunale, ceux n’ayant pas reçu de NE dans les 48 premières heures ou avec des dossiers incomplets ont été exclus. Les données démographiques, les scores cliniques (APACHE II, SOFA), les diagnostics, les traitements et les paramètres de NE ont été recueillis.
Protocole de nutrition
La NE était initiée dans les 48 heures suivant l’admission en USI, administrée en continu à un débit cible de 25 kcal/kg/jour. Le VGR était mesuré toutes les 4 heures à l’aide d’une seringue de 20 mL ; la NE était interrompue si le VGR dépassait 200 mL. Des prokinétiques ou une alimentation post-pylorique étaient envisagés en cas d’intolérance persistante.
Définitions et critères d’évaluation
L’IA était définie par un VGR ≥200 mL et/ou des vomissements. Une analyse de sensibilité utilisait un seuil plus strict (VGR ≥500 mL et/ou vomissements). Les principaux critères incluaient la prévalence de l’IA durant les sept premiers jours en USI et les facteurs de risque identifiés par régression logistique multivariée.
Analyse statistique
Les variables continues ont été exprimées en moyennes (écart-type) ou médianes (plage), et les variables catégorielles en fréquences. Des analyses univariées et multivariées ont identifié les prédicteurs d’IA. Les variables avec P <0,05 ou pertinence clinique ont été incluses dans le modèle multivarié (SPSS 25.0).
Résultats
Caractéristiques des patients
La cohorte comprenait 587 hommes (55,5 %) et 470 femmes (44,5 %), d’âge moyen 56,1 ans. La médiane de séjour en USI était de 10 jours, et 138 patients (13,1 %) sont décédés. Les diagnostics principaux incluaient des infections pulmonaires (30 %), un sepsis/choc septique (18,1 %) et une insuffisance rénale (16,8 %).
Prévalence de l’intolérance alimentaire
L’IA est survenue chez 10,95 % des patients durant les sept premiers jours. Le taux quotidien maximal a été observé au jour 2 (15,04 % ; 159/1 057), avec 148 cas de VGR ≥200 mL et 11 vomissements. Au jour 3, la prévalence était de 11,67 % (114/977), et de 12,03 % (86/715) au jour 7.
Facteurs de risque d’intolérance alimentaire
Analyse multivariée avec VGR ≥200 mL
La ventilation mécanique (VM) et l’épuration extrarénale continue (EERC) étaient des facteurs de risque indépendants. La VM augmentait le risque d’IA de près de deux fois (OR : 1,928 ; IC 95 % : 1,064–3,493 ; P = 0,03), tandis que l’EERC le doublait (OR : 2,064 ; IC 95 % : 1,233–3,456 ; P = 0,006).
Analyse de sensibilité avec VGR ≥500 mL
L’EERC et l’insuffisance rénale aiguë (IRA) étaient significativement associées. L’EERC multipliait le risque par six (OR : 6,199 ; IC 95 % : 2,108–18,228 ; P = 0,001), et l’IRA par trois (OR : 3,445 ; IC 95 % : 1,115–10,707 ; P = 0,032).
Discussion
Prévalence élevée d’IA en début de séjour en USI
L’IA survient principalement dans les premiers jours d’hospitalisation, reflétant probablement un stress physiologique aigu. La rareté des vomissements (<2 %) suggère que le VGR reste le critère principal de diagnostic d’IA.
Rôle de la ventilation mécanique
La VM est un prédicteur clé d’IA, en raison de son impact sur la motilité GI via la sédation, la position allongée ou l’instabilit hémodynamique. La pression positive intrathoracique pourrait également altérer la perfusion splanchnique.
Impact de l’EERC et de l’insuffisance rénale
L’EERC est fortement associée à l’IA, probablement en lien avec les perturbations des fluides, les déséquilibres métaboliques ou l’inflammation systémique. L’IRA influence particulièrement l’IA sous des seuils stricts de VGR.
Implications cliniques
Une surveillance renforcée est nécessaire chez les patients sous VM ou EERC. L’utilisation de prokinétiques ou d’une alimentation post-pylorique pourrait être bénéfique. Cependant, la mesure systématique du VGR reste discutée en raison de l’hétérogénéité des pratiques.
Limitations et perspectives
Cette étude monocentrique rétrospective présente des biais potentiels et une variabilité dans la mesure du VGR. L’absence de standardisation de la définition d’IA limite les comparaisons. Des études prospectives sont nécessaires pour explorer les mécanismes sous-jacents.
Conclusion
L’IA affecte plus de 10 % des patients sous NE précoce en USI, avec la VM et l’EERC comme principaux facteurs de risque. Ces résultats soulignent l’importance d’une prise en charge personnalisée des populations à risque. Une harmonisation des définitions et des recherches sur la physiopathologie de l’IA sont essentielles pour optimiser les pratiques cliniques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001974