Prévalence et facteurs associés des lésions intra-articulaires dans les fractures aiguës de la cheville évaluées par arthroscopie et résultats cliniques avec un suivi minimal de 24 mois
Les fractures aiguës de la cheville sont des blessures orthopédiques courantes nécessitant souvent une intervention chirurgicale pour restaurer la stabilité et la fonction. Bien que la réduction ouverte avec fixation interne (ORIF) soit le traitement standard des fractures instables, des symptômes résiduels tels que douleur chronique, gonflement et limitation de l’amplitude articulaire peuvent persister malgré une réduction anatomique réussie. Ces complications pourraient être liées à des lésions intra-articulaires non traitées, fréquemment associées aux fractures aiguës de la cheville. L’arthroscopie assistée à la réduction ouverte avec fixation interne (AORIF) est devenue un outil complémentaire à l’ORIF, permettant d’identifier et de traiter ces lésions concomitantes. Cette étude visait à évaluer la prévalence des lésions intra-articulaires dans les fractures aiguës de la cheville via l’arthroscopie, analyser leur lien avec le type et la sévérité de la fracture, et mesurer les résultats cliniques avec un suivi minimal de 24 mois.
Contexte et justification
Les fractures de la cheville s’accompagnent souvent de lésions des tissus mous : atteintes ligamentaires, lésions ostéochondrales ou lésions du syndesmose tibiofibulaire. Ces lésions intra-articulaires, si non traitées, compromettent les résultats cliniques. Des études antérieures rapportent que seulement 79,3 % des fractures optimalement réduites obtiennent des résultats satisfaisants à long terme, avec des symptômes résiduels fréquents. L’arthroscopie couplée à l’ORIF offre une approche mini-invasive pour diagnostiquer et traiter ces lésions, améliorant potentiellement les résultats postopératoires.
Méthodes
Conception de l’étude et sélection des patients
Cette étude rétrospective inclut 36 patients traités par AORIF entre avril 2014 et décembre 2015 pour des fractures aiguës instables de la cheville. Les critères d’exclusion étaient les fractures chroniques, les antécédents traumatiques ou déformités du membre, et les fractures de type Pilon. La cohorte comprenait 14 hommes et 22 femmes, d’âge moyen 47 ans (20–78 ans). Le mécanisme lésionnel incluait 31 entorses et 5 accidents de la route. Le délai moyen entre la blessure et la chirurgie était de 4,8 jours (6 heures–13 jours).
Technique chirurgicale
Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale ou rachidienne, en décubitus dorsal. Les portails arthroscopiques antéromédial et antérolatéral standards ont été utilisés. Les structures intra-articulaires ont été inspectées, et les lésions (ligamentaires, ostéochondrales, syndesmose) documentées. Les lésions chondrales ont été classées selon Outerbridge, et les fragments instables réséqués. Les fractures ont été classées selon Lauge-Hansen, les fractures sévères étant définies comme supination-rotation externe (SRE) type IV, pronation-rotation externe (PRE) type IV et pronation-abduction type II.
Évaluation clinique
Les résultats fonctionnels postopératoires ont été évalués via le score AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society). La satisfaction des patients a été recueillie. Les analyses statistiques ont utilisé le test du Chi².
Résultats
Démographie et caractéristiques des fractures
Sur 36 patients, 23 fractures étaient de type supination (dont 15 SRE type IV) et 13 de type pronation (dont 4 PRE type IV). Vingt-et-une fractures étaient classées sévères, 15 modérées.
Prévalence des lésions intra-articulaires
Des lésions intra-articulaires ont été identifiées chez 92 % des patients. Les plus fréquentes étaient les lésions du syndesmose tibiofibulaire (92 %), les lésions chondrales (72 %) et les corps étrangers intra-articulaires (39 %). Les fractures par avulsion du syndesmose antérieur étaient plus fréquentes dans les fractures en supination (45 % vs 15 %). Les lésions chondrales prédominaient dans les fractures sévères (86 % vs 53 %).
Résultats cliniques
Au suivi moyen de 41,7 mois (33–51 mois), le score AOFAS moyen était de 96,9 (85–100). 97,2 % des patients étaient satisfaits. Un patient rapportait des douleurs résiduelles après efforts prolongés.
Discussion
Prévalence élevée des lésions intra-articulaires
La prévalence de 92 % confirme l’importance de l’évaluation arthroscopique peropératoire pour traiter ces lésions, évitant des symptômes persistants.
Liens avec le type et la sévérité de la fracture
Les fractures en supination favorisent les avulsions du syndesmose antérieur, tandis que les lésions chondrales sont corrélées à la sévérité fracturaire. Le mécanisme lésionnel influence donc la nature des lésions associées.
Efficacité de l’AORIF
L’AORIF a montré d’excellents résultats fonctionnels et une satisfaction élevée, soutenant son utilisation pour traiter simultanément fractures et lésions intra-articulaires.
Limites
Les limitations incluent l’évaluation incomplète de la partie postérieure de la cheville par arthroscopie et la petite cohorte. Des études plus larges sont nécessaires.
Conclusion
Les fractures aiguës de la cheville présentent une prévalence élevée de lésions intra-articulaires, impactant les résultats cliniques si non traitées. Les avulsions du syndesmose antérieur sont liées au type de fracture (supination), tandis que les lésions chondrales dépendent de la sévérité. L’AORIF permet un diagnostic et un traitement précis de ces lésions, optimisant les résultats postopératoires. L’arthroscopie devrait être intégrée à la prise en charge chirurgicale des fractures de cheville pour améliorer le pronostic fonctionnel.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000342