Prédicteurs et Techniques de Réduction des Fractures Intertrochantériennes Réversibles Irréductibles
Les fractures intertrochantériennes réversibles, classées 31-A3 selon la Fondation AO/Association de traumatologie orthopédique (AO/OTA), sont des fractures complexes caractérisées par une ligne de fracture principale s’étendant de distal-latéral à proximal-médial. Leur instabilité anatomique et mécanique intrinsèque rend leur prise en charge particulièrement difficile. Bien que la majorité des fractures trochantériennes soient initialement traitées par réduction fermée et fixation interne, une proportion importante des fractures intertrochantériennes réversibles s’avèrent irréductibles et nécessitent une réduction ouverte. Cet article propose une analyse approfondie des prédicteurs, des schémas de déplacement et des techniques de réduction pour ces fractures irréductibles, basée sur une étude rétrospective de 113 cas.
Contexte et importance
Les fractures trochantériennes sont en augmentation dans la population vieillissante et sont généralement traitées chirurgicalement. Bien que la réduction fermée soit la norme, certaines fractures, notamment les fractures intertrochantériennes réversibles, résistent à la réduction par manœuvres fermées. Ces cas requièrent une réduction ouverte pour restaurer l’alignement et la stabilité. Malgré leur importance clinique, peu d’études se sont penchées sur les prédicteurs d’irréductibilité ou les stratégies de réduction spécifiques. Cette étude vise à combler cette lacune en examinant les caractéristiques radiographiques, les schémas de déplacement et les techniques de réduction.
Méthodes
L’étude a analysé rétrospectivement 1174 cas de fractures trochantériennes traitées entre janvier 2006 et octobre 2018, dont 113 fractures intertrochantériennes réversibles. Les fractures irréductibles ont été définies par l’échec de la réduction fermée évaluée par fluoroscopie peropératoire. La qualité de la réduction a été jugée selon les critères de Baumgaertner et Solberg, évaluant l’alignement cervico-diaphysaire et le déplacement sur les incidences de face (AP) et de profil. Les données démographiques, cliniques et radiologiques (âge, sexe, IMC, classification AO/OTA, état du petit trochanter, intégrité de la paroi fémorale latérale et déplacement du fémur distal) ont été recueillies.
Résultats
Incidence et données démographiques
Sur 113 fractures intertrochantériennes réversibles, 76 (67 %) étaient irréductibles. L’âge moyen des patients était de 68,1 ans, avec 34 hommes et 42 femmes. La majorité des fractures irréductibles étaient classées AO/OTA 31-A3.3 (60 cas). Les mécanismes à basse énergie (chutes de sa hauteur) représentaient 54 cas, contre 22 cas pour les traumatismes à haute énergie.
Schémas de déplacement
Six schémas de déplacement ont été identifiés :
- Déplacement médial et affaissement postérieur du fémur distal (30 cas) : Réduction par crochet osseux et maillet.
- Affaissement postérieur isolé du fémur distal (11 cas) : Réduction par vis de Schanz utilisée comme « joystick ».
- Désalignement de la paroi fémorale latérale (11 cas) : Réduction par broches et fixation intramédullaire.
- Séparation sagittale de la paroi fémorale latérale (9 cas) : Réduction par clamp et vis canulées.
- Déplacement latéral et affaissement postérieur du fémur distal (9 cas) : Réduction par élévateur périosté et maillet.
- Déplacement médial isolé du fémur distal (6 cas) : Réduction par crochet osseux.
Qualité de la réduction et suivi
Après réduction, 53 cas (70 %) présentaient une réduction optimale, 15 cas (20 %) acceptable et 8 cas (11 %) médiocre. Un échec de l’implant est survenu chez 10 patients (13 %), principalement dans les réductions médiocres.
Prédicteurs d’irréductibilité
L’analyse multivariée a identifié trois prédicteurs significatifs :
- Déplacement médial du fémur distal en incidence AP (OR = 8,00 ; IC 95 % : 3,04–21,04 ; p < 0,001).
- Déplacement du petit trochanter (OR = 3,61 ; IC 95 % : 1,35–9,61 ; p = 0,010).
- Déplacement de la paroi fémorale latérale (OR = 2,92 ; IC 95 % : 1,02–8,34 ; p = 0,046).
Discussion
Les fractures intertrochantériennes réversibles irréductibles posent des défis uniques en raison de leur instabilité multidirectionnelle. Cette étude souligne l’importance d’adapter les techniques de réduction au schéma de déplacement spécifique. L’utilisation d’outils tels que le crochet osseux, la vis de Schanz ou l’élévateur périosté permet une réduction précise. Les prédicteurs identifiés (déplacement médial, petit trochanter fracturé, paroi latérale comminutive) doivent guider la planification préopératoire pour anticiper une réduction ouverte.
Conclusion
Cette étude confirme qu’une proportion élevée de fractures intertrochantériennes réversibles nécessite une réduction ouverte. La reconnaissance des schémas de déplacement et des prédicteurs d’irréductibilité permet une prise en charge chirurgicale mieux adaptée, optimisant les résultats fonctionnels. Des techniques ciblées et une fixation stable restent essentielles pour minimiser les complications.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000493