Pratique Clinique de la Réanimation Cardiopulmonaire Extracorporelle (ECPR) Initiée par les Services d’Urgence pour l’Arrêt Cardiaque chez l’Adulte
L’arrêt cardiaque (AC) demeure une cause majeure de mortalité adulte dans le monde. Malgré les avancées dans la réanimation cardiopulmonaire conventionnelle (RCP), de nombreux patients ne retrouvent pas un retour durable de circulation spontanée (ROSC). La réanimation cardiopulmonaire extracorporelle (ECPR), assistée par une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), s’impose comme une intervention salvatrice pour les AC réfractaires. Comparée à la RCP conventionnelle, l’ECPR montre des résultats cliniques supérieurs, incluant des taux de ROSC plus élevés (95 % vs. 47 %), une survie à la sortie de l’hôpital accrue (27,6 %–50 % vs. 8 %–10,9 %), et une meilleure récupération neurologique chez les survivants. Cependant, la mise en œuvre de l’ECPR aux urgences se heurte à des défis logistiques, à l’absence de protocoles standardisés, et à des besoins en personnel spécialisé. Cet article décrit le cadre clinique de l’ECPR initiée aux urgences, en abordant la composition de l’équipe, les indications, les détails procéduraux, les stratégies de gestion, et les considérations éthiques.
Constitution d’une Équipe Spécialisée en ECPR aux Urgences
La nature imprévisible des admissions pour AC et l’urgence temporelle de l’ECPR exigent une équipe dédiée. Les membres clés incluent :
- Médecins Urgentistes : Au moins deux médecins formés aux techniques de réanimation avancée, à l’échographie au chevet, et à l’abord vasculaire. Leurs responsabilités couvrent la sélection des patients, la RCP de haute qualité, l’obtention du consentement éclairé, la cannulation ECMO, et la coordination avec les équipes de réanimation ou de cathétérisme cardiaque.
- Infirmiers Urgentistes : Au moins deux infirmiers compétents dans la préparation des dispositifs, la surveillance du patient, et la gestion du circuit. Ils reçoivent une formation spécifique pour manipuler l’ECMO, incluant le pré-amorçage des circuits et l’assistance lors de la cannulation.
La disponibilité d’ECMO produits localement a élargi l’accès à l’ECPR, réduisant la dépendance aux fournisseurs internationaux comme Medtronic et Maquet.
Indications et Contre-Indications de l’ECPR aux Urgences
Indications :
- Démographie : Patients âgés de 18 à 75 ans.
- Chronologie de la Réanimation : AC témoigné avec RCP initiée dans les 15 minutes. L’ECPR est envisagée après 20 minutes de RCP continue sans ROSC ou stabilité hémodynamique.
- Étiologies Réversibles : AC causé par un choc cardiogénique, une embolie pulmonaire, une hypothermie sévère (température centrale <28°C), une intoxication médicamenteuse, un traumatisme, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ou une insuffisance cardiaque liée à la COVID-19.
- Candidats au Don d’Organes ou à la Transplantation : Patients en attente de transplantation cardiaque immédiate ou éligibles au don d’organes post-ECPR.
Contre-Indications Absolues :
- Déficit neurologique sévère préexistant ou maladie terminale (ex. : cancer métastatique, insuffisance organique terminale).
- Saignement intracrânien ou systémique non contrôlé.
- Refus du patient ou de la famille.
Contre-Indications Relatives :
- Âge avancé (>75 ans).
- Durée prolongée de faible débit (>60 minutes).
- Anomalies vasculaires ou antécédents chirurgicaux compliquant la cannulation.
- Choc septique ou dissection aortique non traitée.
Étapes Procédurales de l’ECPR aux Urgences
1. Préparation Pré-ECPR
- Évaluation du Patient : Vérification rapide des critères d’éligibilité.
- Consultation Familiale : Communication transparente sur le pronostic, les complications, et les coûts.
- Amorçage du Circuit : Circuits pré-amorcés avec une solution héparinée ou cristalloïde (600–800 mL). Les circuits pré-amorcés restent stériles jusqu’à 14 jours et fonctionnels pendant 30 jours.
2. Techniques de Cannulation
La cannulation ECMO est réalisée pendant la RCP, généralement par abord fémoral veino-artériel. Les configurations alternatives incluent les accès jugulo-fémoral, fémoro-sous-clavier, ou jugulo-sous-clavier. Les tailles de canules varient de 15–17 Fr (artérielle) à 19–25 Fr (veineuse), garantissant un débit sanguin ≥4 L/min.
Méthodes de Cannulation :
- Technique Percutanée de Seldinger : Approche de première intention en raison des risques réduits de saignement et d’infection.
- Cannulation Guidée par Échographie : Améliore le succès en visualisant l’anatomie vasculaire.
- Cannulation Chirurgicale : Réservée aux échecs percutanés, avec exposition directe du vaisseau.
- Technique Hybride : Combine la méthode de Seldinger à une exposition chirurgicale minimale.
3. Maintenance et Surveillance de l’ECMO
- Débit Sanguin Initial : Cible de 2,2–2,5 L·min⁻¹·m⁻². Les compressions mécaniques cessent lorsque le débit dépasse 3 L·min⁻¹·m⁻².
- Objectifs Hémodynamiques : Maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) >65 mmHg, une saturation veineuse en oxygène (SvO₂) >70 %, et une clairance du lactate pour ajuster le débit.
Gestion de l’Anticoagulation
L’héparine est l’anticoagulant principal pour prévenir la thrombose du circuit :
- Dose de Bolus : 100 UI/kg après placement du guide.
- Perfusion Continue : 8–10 UI·kg⁻¹·h⁻¹ (Chine) ou 20 UI·kg⁻¹·h⁻¹ (standards internationaux), ajustée à un temps de coagulation activé (ACT) de 180–220 secondes et un temps de céphaline activé (TCA) de 60–80 secondes.
Complications de l’ECPR aux Urgences
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Liées au Patient :
- Saignements, thromboses, lésions vasculaires, insuffisance rénale aiguë, infections, et déficits neurologiques.
- Syndrome Nord-Sud : Déséquilibre hémodynamique en ECMO veino-artérielle où l’hypoxie du haut du corps persiste malgré une perfusion adéquate du bas.
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Liées au Dispositif :
- Dysfonctions mécaniques (ex. : panne de pompe, thrombose de l’oxygénateur).
- Complications du circuit (ex. : embolie gazeuse, troubles de la coagulation).
Critères de Sevrage de l’ECMO
L’ECPR sert de pont vers la récupération ou la transplantation. Le sevrage est envisagé lorsque :
- La fonction cardiopulmonaire native se rétablit (PAM >60 mmHg, index cardiaque >2,4 L·min⁻¹·m⁻², pression capillaire pulmonaire <18 mmHg).
- La lactatémie se normalise (<2,0 mmol/L) et la SvO₂ dépasse 65 % à débit réduit (0,5–1,0 L/min).
En cas de lésions irréversibles ou de demande familiale de retrait, une décannulation compassionnelle est réalisée via une réduction progressive du débit.
Considérations Éthiques et Financières
L’ECPR est coûteuse et génère des dilemmes éthiques dans les scénarios « sans issue », où l’ECMO maintient la vie sans espoir de récupération. Une communication claire avec les familles est essentielle pour aligner les attentes et respecter l’autonomie du patient. Dans les régions à couverture d’assurance limitée, les aspects financiers doivent être abordés avant l’initiation de l’ECPR.
Conclusion
L’ECPR initiée aux urgences transforme la prise en charge des AC réfractaires, offrant une alternative lorsque les méthodes conventionnelles échouent. Son succès repose sur une collaboration multidisciplinaire, une prise de décision rapide, et l’adhésion à des protocoles standardisés. Les efforts futurs doivent viser à élargir l’accès, affiner la sélection des patients, et réduire les disparités socio-économiques pour optimiser les résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002587