Plan de trajectoire de ponction ventriculaire spécifique au patient et trajectoire de ponction : une nouvelle méthode de ponction ventriculaire frontale
La ponction ventriculaire est une procédure neurochirurgicale courante, souvent réalisée à main levée en utilisant les repères anatomiques de surface comme références de ciblage. Cependant, le taux d’échec de la ponction ventriculaire latérale à main levée peut atteindre 43 % dans les cas de traumatisme crânien lorsque l’on s’appuie uniquement sur ces repères. De plus, l’incidence des hémorragies associées à la ponction ventriculaire peut atteindre 16,2 %. Les sites de ponction classiques, comme le point de Kocher, ont permis d’améliorer le taux de réussite. Malgré cela, la ponction à main levée reste risquée en raison de plusieurs facteurs. Premièrement, les variations anatomiques individuelles rendent une approche universelle impraticable. Deuxièmement, la trajectoire de ponction ne coïncide généralement pas avec les plans coronaux, sagittaux ou axiaux des images de tomodensitométrie (TDM) standards, obligeant les chirurgiens à s’appuyer sur une reconstruction spatiale mentale des images pour concevoir la trajectoire, ce qui peut induire des erreurs. Enfin, en l’absence de guidage mécanique fixe, des déviations directionnelles sont fréquentes.
Pour résoudre ces problèmes, une nouvelle méthode a été proposée, utilisant la ligne reliant les deux conduits auditifs externes comme axe de référence. Une série d’images couvrant toutes les trajectoires de ponction visant cet axe est générée par reconstruction multiplanaire (MPR) TDM. Les chirurgiens peuvent personnaliser la position du plan de trajectoire de ponction ventriculaire (VPT) sur ces images et concevoir la VPT de manière individualisée. Pour l’application chirurgicale, un cadre de guidage en H et un dispositif de guidage utilisant un smartphone ont été développés.
Le processus commence par la reconstruction rotationnelle des images TDM autour de l’axe défini par les conduits auditifs externes. Cette série d’images inclut toutes les trajectoires potentielles de ponction ciblant cet axe. Les chirurgiens sélectionnent ensuite le plan et la trajectoire de VPT individualisés. Cette méthode permet une évaluation préopératoire précise et une précision théorique élevée.
Un cadre de guidage en H est utilisé pour positionner le plan de VPT réel et stabiliser la trajectoire via une rainure de guidage. Les étapes de conception de la trajectoire et d’obtention des paramètres sur les images TDM reconstruites sont détaillées dans les documents complémentaires.
Par ailleurs, une méthode combinant la reconstruction multiplanaire TDM avec une application iOS (VirLaser Level, version 2.6) et un cache de guidage pour smartphone a été décrite. L’application mesure les angles verticaux (affichés en vert) et horizontaux de l’iPhone, permettant de guider la direction de la ponction.
Cette étude propose une approche innovante de la ponction ventriculaire. La reconstruction rotationnelle TDM autour de l’axe des conduits auditifs externes permet d’identifier un plan de VPT personnalisé, améliorant l’évaluation préopératoire et la précision théorique. Le cœur de cette méthode repose sur la reconstruction du plan d’image contenant les cibles et les trajectoires potentielles, s’inspirant de l’innovation théorique de l’« implantation d’une électrode courbe dans le noyau sous-thalamique et le noyau pédonculo-pontin ».
Bien que la ponction ventriculaire soit une procédure courante, son succès varie selon l’état du patient. Les ventricules dilatés non déformés offrent un taux de réussite plus élevé que les cas complexes (déformation, asymétrie, absence de dilatation). Dans ces situations, le point de ponction optimal, la direction et la profondeur varient considérablement. Actuellement, l’évaluation préopératoire repose sur les images TDM standards (axiales, coronales, sagittales), sans reconstruction spécifique du plan de trajectoire. Les chirurgiens doivent donc extrapoler mentalement la trajectoire, ce qui peut entraîner des erreurs. La ponction réalisée à l’aveugle, basée sur des repères anatomiques de surface, n’est pas individualisée, et son succès dépend fortement de l’expérience du chirurgien. Des erreurs d’angle ou de profondeur peuvent nécessiter des ponctions répétées, augmentant les risques de lésions cérébrales ou d’hémorragie.
La visualisation du processus de ponction réduit les échecs, mais les techniques existantes (échographie peropératoire, navigation, cadre stéréotaxique) requièrent un équipement spécialisé, prolongeant le temps opératoire. Dans cette étude, les images TDM préopératoires sont reconstruites par MPR autour de l’axe des conduits auditifs externes, couvrant toutes les trajectoires possibles. Cette reconstruction, réalisable par un radiologue sans équipement supplémentaire, permet une planification individualisée et une visualisation peropératoire via le cadre de guidage ou le smartphone.
En conclusion, cette méthode novatrice combine une reconstruction TDM rotationnelle personnalisée et des dispositifs de guidage simples, offrant une évaluation préopératoire robuste et une précision théorique élevée. Des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour valider son utilité en complément des techniques actuelles.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001696