Perfusion à haute dose d’acide tranéxamique dans l’arthroplastie totale primaire du genou : un essai clinique randomisé multicentrique
L’arthroplastie totale du genou (ATG) est associée à une perte sanguine importante en raison du traumatisme chirurgical et de l’utilisation d’un garrot, activant l’hyperfibrinolyse. Ce processus contribue à la perte sanguine occulte, à l’inflammation et à un retard de récupération. L’acide tranéxamique (TXA), un agent antifibrinolytique, est devenu essentiel dans les protocoles de gestion du sang des programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC). Cependant, des débats persistent sur le schéma posologique optimal, notamment l’équilibre entre efficacité et risques thromboemboliques. Cet essai multicentrique, randomisé, en double insu a comparé un régime à haute dose de TXA (dose cumulée ~6 g) à un régime à faible dose (dose légale maximale de 2 g/jour) pour évaluer la supériorité en termes d’épargne sanguine, d’effets anti-inflammatoires et de sécurité dans l’ATG primaire unilatérale.
Conception de l’étude et méthodologie
Mené dans cinq hôpitaux universitaires chinois entre janvier 2021 et avril 2022, l’essai a inclus 234 patients subissant une ATG primaire unilatérale. Les participants ont été stratifiés par centre et randomisés en deux groupes via des blocs permutés. Le groupe haute dose a reçu un bolus intraveineux de 60 mg/kg de TXA avant l’incision, suivi de trois doses postopératoires (1 g à 3, 6 et 12 heures). Le groupe faible dose a reçu 15 mg/kg en préopératoire et une dose supplémentaire de 1 g à 3 heures, avec des placebos à 6 et 12 heures. Tous les patients ont suivi des protocoles RAAC standardisés, incluant une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire et une analgésie multimodale.
Les critères principaux étaient la perte sanguine périopératoire totale (calculée par la balance d’hémoglobine) et un critère composite de sécurité à 90 jours (événements thrombotiques, insuffisance rénale aiguë, convulsions, mortalité). Les critères secondaires incluaient la perte sanguine occulte, les taux de transfusion, les marqueurs inflammatoires (CRP, IL-6), fibrinolytiques (D-dimère, produits de dégradation de la fibrine), immunitaires (sous-populations lymphocytaires T, protéines du complément) et de récupération clinique (douleur, durée d’hospitalisation).
Principaux résultats
Efficacité sur l’épargne sanguine
Le régime à haute dose a montré une meilleure efficacité. La perte sanguine totale était significativement plus faible dans le groupe haute dose (698,08 ± 306,36 mL vs. 1043,59 ± 484,49 mL ; différence moyenne : -342,66 mL [IC95% : -439,39 à -245,93 mL] ; p <0,001). La perte occulte était également réduite (650,43 ± 300,01 mL vs. 988,28 ± 475,54 mL ; p <0,001). Le déclin d’hémoglobine et d’hématocrite à J3 postopératoire était moindre avec la haute dose (22,54 ± 9,62 g/L vs. 30,88 ± 11,92 g/L ; 0,07 ± 0,03 vs. 0,09 ± 0,03 ; p <0,001). Seuls deux patients du groupe faible dose ont nécessité une transfusion.
Modulation de la fibrinolyse et de l’inflammation
Le TXA à haute dose a supprimé la fibrinolyse, avec des taux de D-dimère plus bas à J1 et J2 (p <0,05). Aucune différence significative n’a été observée pour les autres marqueurs fibrinolytiques ou inflammatoires. Les marqueurs immunitaires sont restés comparables, suggérant un effet principalement hémodynamique.
Sécurité
L’incidence à 90 jours des événements veineux occlusifs (EVO) était identique (28,2 % dans chaque groupe), principalement des thromboses asymptomatiques des veines intermusculaires. Le groupe haute dose a présenté moins de thromboses intermusculaires entre J21–90 (0,9 % vs. 7,7 % ; p = 0,010). Une thrombose poplitée est survenue dans le groupe faible dose. Aucun cas d’embolie pulmonaire, d’AVC ou de décès n’a été rapporté.
Les effets indésirables différaient : les nausées étaient plus fréquentes avec la haute dose (12,8 % vs. 3,4 % ; p = 0,008), sans différence pour les vomissements (3,4 % chacun). Aucun cas de convulsion, insuffisance rénale ou réaction allergique n’a été observé.
Récupération clinique
Les scores de douleur (EVA), fonctionnels (HSS) et la durée d’hospitalisation (~5 jours) étaient similaires, indiquant que la haute dose n’accélère pas la récupération au-delà des protocoles standard.
Discussion
Cet essai valide le TXA à haute dose (60 mg/kg + 3 doses postopératoires) comme une stratégie sûre et efficace pour réduire les pertes sanguines en ATG. La supériorité du régime découle du maintien de concentrations thérapeutiques pendant la phase hyperfibrinolytique postopératoire (pic à 6–12 heures). La demi-vie courte du TXA (~3 heures) justifie des doses répétées.
Le profil de sécurité est rassurant, sans augmentation des événements thromboemboliques cliniquement significatifs. Les EVO étaient majoritairement bénins. La fréquence accrue de nausées sous haute dose pourrait justifier des antiémétiques prophylactiques.
Implications cliniques
Ces résultats remettent en question la limite conventionnelle de 2 g/jour de TXA, démontrant la sécurité des doses cumulées élevées (6 g) sous protocole contrôlé. Les régimes à haute dose devraient être envisagés pour les patients à risque hémorragique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour les arthroplasties complexes et les contextes à ressources limitées.
Limites
L’exclusion des patients insuffisants rénaux ou antécédents thromboemboliques limite la généralisation. Le suivi de 90 jours pourrait sous-estimer les risques thrombotiques tardifs, bien que rares.
Conclusion
En ATG primaire, le TXA à haute dose réduit significativement les pertes sanguines et la fibrinolyse sans majorer les risques thromboemboliques. Bien que les nausées postopératoires nécessitent une attention, ce régime optimise la conservation sanguine selon les principes RAAC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002952