Patients sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II de type 1 : Risque accru d’infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère mais manifestations cliniques plus atténuées ?
La pandémie de COVID-19 a mis en lumière le rôle central de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) dans la pathogenèse de l’infection par le SARS-CoV-2. L’ACE2, principal récepteur permettant l’entrée du virus dans les cellules hôtes, est un élément clé de la progression de la maladie. Parmi les nombreuses questions soulevées, l’impact des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II de type 1 (ARA II) sur les issues de la COVID-19 a suscité un vif débat. Ces médicaments, couramment prescrits pour l’hypertension et les maladies cardiovasculaires, modulent le système rénine-angiotensine (SRA), dont l’ACE2 fait partie. Cet article explore la relation complexe entre les IEC/ARA II, l’expression de l’ACE2 et la COVID-19, en examinant les risques potentiels et les bénéfices de ces traitements dans le contexte de l’infection par le SARS-CoV-2.
Rôle de l’ACE2 dans l’infection par le SARS-CoV-2
L’ACE2 est une enzyme membranaire jouant un double rôle dans le SRA. Elle convertit l’angiotensine II, un puissant vasoconstricteur, en angiotensine-(1-7), aux effets vasodilatateurs et anti-inflammatoires. Le SARS-CoV-2 utilise l’ACE2 comme porte d’entrée dans les cellules hôtes. Après fixation à l’ACE2, le virus initie son cycle de réplication, entraînant des dommages cellulaires et une inflammation systémique. Les niveaux d’expression de l’ACE2 sont donc déterminants dans la susceptibilité et la gravité de la COVID-19.
IEC/ARA II et expression de l’ACE2
Une préoccupation majeure concernant les IEC/ARA II dans la COVID-19 est leur potentiel à augmenter l’expression de l’ACE2. Des études animales montrent que ces médicaments élèvent les niveaux d’ACE2 dans divers tissus, dont le cœur et les poumons. Par exemple, Ferrario et al. ont démontré que le lisinopril (un IEC) et le losartan (un ARA II) augmentaient l’activité cardiaque de l’ACE2 chez des modèles animaux. Cependant, les doses utilisées étaient bien supérieures à celles prescrites en clinique, limitant leur transposabilité à l’humain.
La signification biologique de cette surexpression dépend de la forme d’ACE2 concernée. L’ACE2 membranaire facilite l’entrée virale, augmentant potentiellement la sensibilité à l’infection. À l’inverse, l’ACE2 soluble, clivée de la surface cellulaire, pourrait agir comme un inhibiteur compétitif, empêchant la fixation du virus. L’équilibre entre ces deux formes déterminerait l’impact global des IEC/ARA II.
Implications cliniques des IEC/ARA II dans la COVID-19
Les risques et bénéfices potentiels des IEC/ARA II chez les patients COVID-19 restent un sujet de recherche actif. Si une surexpression de l’ACE2 pourrait théoriquement accroître le risque d’infection, ces médicaments pourraient atténuer la gravité de la maladie en modulant les effets de l’ACE2 et en réduisant l’inflammation médiée par l’angiotensine II.
Plusieurs études ont exploré ces hypothèses. Zhang et al., dans une analyse rétrospective de patients COVID-19 hospitalisés avec hypertension, ont observé une mortalité toutes causes confondues plus faible chez les utilisateurs d’IEC/ARA II, indépendamment du contrôle tensionnel. Reynolds et al., via une analyse appariée sur le score de propension, n’ont trouvé aucune différence significative dans le risque d’infection ou de forme grave entre utilisateurs et non-utilisateurs.
Mécanismes des bénéfices potentiels des IEC/ARA II
Les effets protecteurs des IEC/ARA II pourraient s’expliquer par leur modulation du SRA et leur action anti-inflammatoire. La liaison du SARS-CoV-2 à l’ACE2 entraîne sa downrégulation, provoquant une accumulation d’angiotensine II, aggravant les lésions pulmonaires via ses effets pro-inflammatoires. Les IEC inhibent la production d’angiotensine II, tandis que les ARA II bloquent son interaction avec le récepteur AT1R, atténuant ainsi la réponse inflammatoire.
Des modèles animaux soutiennent cette hypothèse. Kuba et al. ont montré qu’un déficit en ACE2 exacerbait les lésions pulmonaires chez des souris infectées par le SARS-CoV, tandis que sa surexpression les protégeait. Imai et al. ont souligné le rôle crucial de l’ACE2 dans la prévention des défaillances respiratoires aiguës lors d’infections virales.
Facteurs génétiques et polymorphismes de l’ACE2
Au-delà des traitements, des facteurs génétiques influencent la susceptibilité et le pronostic de la COVID-19. Des polymorphismes du gène ACE2 modulent son expression et sa fonction. Marshall et al. ont identifié un polymorphisme insertion/délétion associé à la susceptibilité au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), complication grave de la COVID-19. Stawiski et al. ont exploré le rôle de ces variations dans la prédiction du risque d’infection, ouvrant la voie à une médecine personnalisée.
Recommandations cliniques et perspectives
Malgré les débats, les sociétés savantes, comme la Société européenne de cardiologie et l’American Heart Association, recommandent de maintenir les IEC/ARA II sauf avis médical contraire. Les données actuelles ne justifient pas leur arrêt par crainte d’un risque accru de COVID-19. Leurs bénéfices potentiels dans la réduction des formes graves priment.
Les recherches futures devront clarifier les mécanismes d’action des IEC/ARA II sur l’ACE2 chez l’humain. Des études cliniques robustes et à grande échelle sont nécessaires, ainsi qu’une exploration approfondie des facteurs génétiques pour des stratégies thérapeutiques personnalisées.
Conclusion
La relation entre IEC/ARA II, ACE2 et COVID-19 est complexe. Si des inquiétudes existent quant à une augmentation de l’expression de l’ACE2 et de la sensibilité au SARS-CoV-2, les données suggèrent que ces médicaments pourraient aussi protéger en modulant l’inflammation et les lésions pulmonaires. Les études cliniques n’ont pas montré de risque accru d’infection parmi les utilisateurs, certains signalant même de meilleurs pronostics. Dans l’attente de preuves supplémentaires, les recommandations actuelles soulignent l’importance de poursuivre les IEC/ARA II chez les patients qui en ont besoin, tout en surveillant l’évolution des connaissances.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000996