Pathogénie, diagnostic et traitement de la gastroentérite à éosinophiles
La gastroentérite à éosinophiles (GÉE) est une maladie gastro-intestinale rare et hétérogène caractérisée par une infiltration éosinophilique de l’estomac et de l’intestin grêle. Classée en sous-types muqueux, musculaires et séreux selon la profondeur de l’atteinte, la GÉE se manifeste par un spectre de symptômes liés à des réponses immunes de type Th2 et à des allergies alimentaires. Malgré une reconnaissance croissante, la maladie reste sous-diagnostiquée en raison de symptômes chevauchant d’autres troubles gastro-intestinaux et de l’absence de critères diagnostiques définitifs. Cette revue synthétise les connaissances actuelles sur la GÉE, en mettant l’accent sur sa pathogénie, les stratégies diagnostiques émergentes et les nouvelles options thérapeutiques.
Épidémiologie et étiologie
La prévalence de la GÉE est estimée entre 5,1 et 8,4 cas pour 100 000 individus aux États-Unis, avec des taux plus élevés dans les populations asiatiques comparées aux caucasiens. La GÉE touche tous les groupes d’âge, avec un pic d’apparition entre la troisième et la cinquième décennie de vie et une légère prédominance féminine. Des facteurs environnementaux et génétiques contribuent à sa pathogénie. L’infection à Helicobacter pylori, par exemple, montre une association inverse avec la GÉE, suggérant qu’une exposition réduite aux pathogènes bactériens pourrait favoriser une dysrégulation immunitaire médiée par Th2. Des regroupements familiaux et une forte prévalence de comorbidités allergiques (asthme, eczéma) soulignent également une susceptibilité génétique.
Des études récentes ont identifié des gènes candidats liés à la GÉE, incluant TXN, PRDX2, NR3C1 et GRB2, qui régulent le stress oxydatif, la signalisation glucocorticotrope et l’adhésion cellulaire. La plateforme diagnostique moléculaire EGDP18, intégrant 18 gènes dysrégulés, met en évidence des cytokines surexprimées (CCL17, CCL26) et des facteurs de réparation épithéliale sous-exprimés (TFF1, MUC5AC), offrant des biomarqueurs potentiels.
Pathogénie
La GÉE est pilotée par une interaction complexe entre éosinophiles, cytokines et chimiokines. L’IL-3, l’IL-5 et le GM-CSF favorisent la maturation des éosinophiles dans la moelle osseuse, tandis que l’IL-5 facilite leur libération dans la circulation. Le recrutement tissulaire est médié par l’éotaxine-1, élevée dans la GÉE, contrairement à l’éotaxine-3, dominante dans l’œsophagite à éosinophiles (EoE). Les éosinophiles libèrent ensuite des protéines cytotoxiques (MBP, EPO, EDN, ECP) qui endommagent l’épithélium et induisent une fibrose.
Les cytokines Th2, notamment l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-13, amplifient l’inflammation. L’IL-4 et l’IL-13 stimulent la commutation isotypique vers les IgE, tandis que l’IL-5 prolonge la survie des éosinophiles. La thymic stromal lymphopoietin (TSLP), produite par les cellules épithéliales, favorise l’expression de l’isoforme long de la TSLP, corrélé aux taux d’éosinophiles muqueux. Siglec-8, un récepteur inhibiteur sur les éosinophiles et mastocytes, représente une cible thérapeutique prometteuse.
Manifestations cliniques
La présentation varie selon le sous-type :
- Forme muqueuse (70–80 %) : Douleurs abdominales, diarrhée, vomissements, malabsorption et saignements.
- Forme musculaire (10–20 %) : Occlusion intestinale, nausées, risque de perforation.
- Forme séreuse (<10 %) : Ascite, épanchements pleuraux, œdèmes périphériques.
Les manifestations extra-intestinales incluent une hyposplénisme (85 % des patients), des pancréatites et une cystite à éosinophiles. Plus de 50 % des patients présentent des comorbidités allergiques.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la suspicion clinique, des tests biologiques, l’endoscopie et l’histologie. Une éosinophilie périphérique (>600 cellules/μL) et une hypoalbuminémie sont fréquentes mais non spécifiques. Les lésions endoscopiques incluent érythème (72 %), ulcères (39 %) ou érosions (28 %). L’histologie reste clé, avec des seuils de >20 éosinophiles par champ à fort grossissement (HPF) dans l’estomac et >30/HPF dans le duodénum. Des outils innovants, comme la quantification digitale de la peroxydase éosinophilique (EPO), améliorent la précision.
Le panel génique EGDP18 et les biomarqueurs plasmatiques (éotaxine-3, TARC, IL-5) montrent une sensibilité de 88–95 % et une spécificité de 100 %. L’imagerie (scintigraphie au 99mTc-HMPAO, TEP-TDM au 18F-FDG) détecte l’inflammation active, tandis que l’échographie et le scanner révèlent des complications.
Diagnostics différentiels
La GÉE doit être distinguée du syndrome hyperéosinophilique (HES), des parasitoses, de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA) et des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Le HES implique une éosinophilie multi-organe soutenue (>1,5 × 10⁹/L pendant six mois). L’EGPA associe asthme et neuropathies. Les tests parasitologiques (selles, sérologies) sont essentiels.
Traitement
Les objectifs sont le contrôle des symptômes, de l’inflammation et la prévention des complications.
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Régimes alimentaires
- Régime d’éviction des six allergènes (6-FED) : Exclut lait, soja, œufs, blé, noix et fruits de mer. Efficacité variable.
- Régimes élémentaires : Formules à base d’acides aminés, inductrices de rémission dans 50–60 % des cas.
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Corticostéroïdes
La prednisone orale (20–40 mg/jour) induit une rémission dans 60–80 % des cas en 2–6 semaines. Le budésonide (9 mg/jour) est privilégié pour les formes localisées. Les rechutes (60 %) nécessitent des agents d’épargne cortisonique. -
Biothérapies
- Anti-Siglec-8 (AK002) : Réduit les éosinophiles tissulaires dans 60 % des cas (essai de phase II).
- Anti-IL-5 (mépolizumab, reslizumab, bénralizumab) : Effets symptomatiques limités dans l’EoE. Le bénralizumab est en étude de phase III pour la GÉE.
- Anti-IL-4/IL-13 (dupilumab) : Bloque le récepteur IL-4Rα. Essais en cours.
- Anti-IgE (omalizumab) : Résultats mitigés.
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Immunomodulateurs
L’azathioprine (2–2,5 mg/kg/jour) et le tacrolimus (0,1 mg/kg/jour) maintiennent la rémission. Le vedolizumab, inhibiteur de l’intégrine α4β7, bénéficie à 40–75 % des formes réfractaires. -
Chirurgie
Réservée aux complications (perforation, occlusion). Les biopsies peropératoires aident au diagnostic des formes séreuses.
Pronostic
Le pronostic varie selon le sous-type : évolution chronique (forme muqueuse), rechutes intermittentes (forme musculaire) ou poussée unique (forme séreuse). Les facteurs de chronicité incluent la perte de poids, l’hypoalbuminémie et l’atteinte séreuse. Un suivi à long terme est nécessaire.
Conclusion
La GÉE est une entité clinique complexe, influencée par des mécanismes immunitaires sophistiqués. Les progrès diagnostiques (biomarqueurs, panels géniques) et thérapeutiques (biothérapies ciblées) ouvrent la voie à une médecine personnalisée. Si les corticostéroïdes restent la pierre angulaire, les anti-Siglec-8 et anti-IL-5 pourraient révolutionner la prise en charge des formes réfractaires. Une collaboration multidisciplinaire est essentielle pour optimiser le diagnostic et le traitement de cette maladie hétérogène.
doi: 10.1097/CM9.0000000000002511