Pancréaticojéjunostomie en « gueule de requin » : une nouvelle technique de reconstruction entérique du moignon pancréatique
La pancréaticoduodénectomie, l’une des procédures chirurgicales les plus complexes, reste un traitement standard pour les lésions bénignes et malignes de la tête pancréatique et de la région péri-ampullaire. Malgré les progrès des techniques chirurgicales et de la gestion périopératoire, le taux de mortalité a été réduit à moins de 3 % dans les centres chirurgicaux à haut volume. Cependant, l’incidence des complications postopératoires demeure élevée, variant entre 30 % et 50 %, avec des taux de fistule pancréatique compris entre 5 % et 40 %. La fistule pancréatique postopératoire (POPF), particulièrement cliniquement significative (CR-POPF), est une complication potentiellement mortelle pouvant entraîner un abcès intra-abdominal, une hémorragie et un sepsis. La mortalité augmente significativement en cas d’hémorragie liée à la POPF.
L’écoulement exocrine du moignon pancréatique est largement impliqué comme facteur initiateur de la fistule. La fuite continue d’enzymes protéolytiques et lipolytiques caustiques peut provoquer des conséquences locales (abcès, fistule, pseudo-anévrisme, hémorragie) et systémiques (sepsis, choc). Les facteurs de risque de CR-POPF incluent un indice de masse corporelle élevé, un canal pancréatique principal fin, une texture glandulaire molle et la technique chirurgicale. Parmi ceux-ci, seule la procédure chirurgicale peut être optimisée par les chirurgiens. Ainsi, le développement d’une méthode simple, réalisable et efficace pour prévenir la CR-POPF est crucial, notamment via l’amélioration des techniques de reconstruction entérique du moignon pancréatique.
Plusieurs techniques de reconstruction entérique ont été proposées : pancréaticojéjunostomie par invagination, par ligature, ducto-muqueuse, en Roux-en-Y ou pancréaticogastrostomie. Chaque méthode présente des avantages et inconvénients. Bien que des techniques anastomotiques aient été introduites pour réduire l’incidence des fistules pancréatiques, des études prospectives et méta-analyses n’ont pas montré de différences significatives dans les complications postopératoires. Les pancréaticojéjunostomies par invagination et ducto-muqueuse restent les plus utilisées. Cependant, l’invagination est difficile en cas de moignon pancréatique volumineux ou de glande molle, tandis que la technique ducto-muqueuse est complexe pour des canaux pancréatiques fins. Un drainage incomplet du moignon est également un facteur contributif important de la CR-POPF.
Pour répondre à ces défis, une nouvelle procédure nommée « pancréaticojéjunostomie en gueule de requin » a été développée. Celle-ci vise à faciliter la pancréaticojéjunostomie avec des avantages théoriques, notamment la réduction du taux de complications, en particulier des POPF. L’étude évalue l’efficacité de cette technique, avec l’hypothèse d’une diminution du taux de fistule d’environ 20 % à moins de 10 %.
Il s’agit d’une étude clinique observationnelle prospective monocentrique à un seul bras, menée au Département de chirurgie générale de l’Hôpital universitaire de Pékin III. Les patients diagnostiqués avec un cancer pancréatique ou d’autres pathologies nécessitant une pancréaticoduodénectomie sont inclus. Le critère principal est l’incidence des POPF, les critères secondaires incluent le temps anastomotique, la durée d’hospitalisation postopératoire et les morbidités associées (hémorragie). L’étude prévoit d’inclure 120 patients, avec une puissance de 80 % (seuil de signification bilatéral de 5 %), en anticipant un taux de retrait de 10 %.
Les critères d’inclusion sont : diagnostic de cancer pancréatique ou pathologie requérant une pancréaticoduodénectomie, tolérance opératoire et consentement éclairé. Les critères d’exclusion comprennent des antécédents de chirurgie abdominale, l’abandon peropératoire de la pancréaticoduodénectomie, le retrait du consentement et la grossesse.
La technique de « gueule de requin » comporte plusieurs étapes clés : fermeture du jéjunum distal par suture continue, incision transverse de la paroi postérieure du jéjunum (0,2 cm de la bordure mésentérique), incision longitudinale antérieure en cas de moignon volumineux. La partie postérieure de l’anastomose comprend deux couches de sutures interrompues (séromusculaire et pleine épaisseur). La partie antérieure est une suture pleine épaisseur unique. Enfin, la séromusculeuse jéjunale proximale est suturée à la capsule pancréatique antérieure pour couvrir l’anastomose.
Les thérapies concomitantes (somatostatine, antibiotiques, inhibiteurs acides) sont documentées. Les POPF sont évaluées selon la classification ISGPS. Les critères secondaires (temps anastomotique, morbidités, durée d’hospitalisation) sont analysés. Le temps anastomotique correspond à la durée totale de la pancréaticojéjunostomie. Les morbidités sont classifiées selon Clavien-Dindo.
Les données statistiques sont saisies dans un système certifié par le Comité d’éthique de l’Hôpital de Pékin III. Les variables catégorielles sont présentées en effectifs (pourcentages), les variables continues en moyennes (écarts-types) ou médianes (intervalles). Des analyses par sous-groupes (âge, sexe, texture pancréatique, diamètre du canal, pathologies) sont réalisées. Un p bilatéral < 0,05 est considéré significatif (logiciel SPSS v19.0).
La pancréaticojéjunostomie en « gueule de requin » présente plusieurs avantages : réduction de la tension anastomotique par sutures multicouches, large surface de contact entre le moignon et le jéjunum, anastomose séreuse directe favorisant la cicatrisation, et facilité technique pour les pancréas mous ou canaux fins comparée à la technique ducto-muqueuse.
En conclusion, cette technique innovante de reconstruction pancréatico-entérique semble prometteuse pour réduire l’incidence des CR-POPF. L’étude évalue son efficacité et sa sécurité, avec pour objectif sa validation comme procédure de référence. Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ses bénéfices à plus large échelle.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000219