Oxygénation par membrane extracorporelle veino-veineuse sans héparine chez des patients non traumatisés présentant des voies aériennes difficiles pour une chirurgie
L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est devenue une intervention vitale pour les patients en insuffisance respiratoire ou cardiaque sévère. Dans les sténoses trachéales critiques peropératoires, l’ECMO garantit la sécurisation des voies aériennes. Traditionnellement, l’anticoagulation systémique par héparine est utilisée pour prévenir les thromboses du circuit. Cependant, l’héparine expose à des complications hémorragiques et thrombotiques. Les progrès technologiques récents permettent d’explorer l’ECMO sans héparine, notamment en contexte traumatique. Son utilisation chez les patients non traumatisés, surtout avec des voies aériennes complexes, reste limitée. Cet article décrit trois cas réussis d’ECMO veino-veineuse (VV-ECMO) sans héparine chez des patients non traumatisés, soulignant la sécurité et l’efficacité de cette approche.
Contexte et justification
Les sténoses trachéales critiques exposent à un risque immédiat d’obstruction totale et d’hypoxémie sévère. L’intubation vigile est souvent risquée, et la trachéotomie impossible selon la localisation ou la taille des lésions. L’ECMO offre alors une oxygénation et une ventilation fiables pendant la chirurgie. Toutefois, l’héparinothérapie systémique majore les risques hémorragiques et thrombotiques. Bien que des études récentes aient validé l’ECMO sans héparine chez les polytraumatisés, son application en oncologie non traumatique est rarement documentée.
Présentations des cas
Trois patients présentant une sténose trachéale sévère secondaire à des tumeurs cervicales ont bénéficié d’une résection tumorale ou trachéale segmentaire. Le diamètre minimal trachéal mesuré en tomodensitométrie était de 0,20–0,39 cm. Une VV-ECMO a été initiée avant l’induction anesthésique pour prévenir l’hypoxémie. Aucune héparine systémique n’a été administrée. Les paramètres d’ECMO sont résumés dans le Tableau 1.
Paramètres et gestion de l’ECMO
Le circuit VV-ECMO comprenait un oxygénateur à fibres creuses en polyméthylpentène et des canules héparinées. La canule de drainage était placée en veine fémorale droite, celle de retour en veine jugulaire interne droite ou gauche selon l’anatomie. Un cas a nécessité le choix de la jugulaire gauche en raison d’une compression par une masse thyroïdienne. Le temps de coagulation activé (ACT) était maintenu entre 140–180 secondes, sans thrombose observée.
Stratégie anesthésique et ventilatoire
Sous ECMO, une anesthésie générale a été induite avec ventilation mécanique via sonde endotrachéale ou masque laryngé. Une stratégie de ventilation protectrice a été appliquée pour tous. Le sang résiduel non drainé vers la circulation pulmonaire nécessitait une oxygénation pulmonaire supplémen-taire, justifiant cette approche ventilatoire.
Résultats et complications
Aucun événement thrombotique (défaillance d’oxygénateur, thrombose veineuse, embolie pulmonaire) ni complication hémorragique n’ont été observés. La durée d’ECMO a varié de 316 à 376 minutes. Les fonctions coagulatoires préopératoires étaient normales, avec un monitorage strict de la diurèse et de l’ACT peropératoire.
Discussion
Les recommandations 2014 de l’Extracorporeal Life Support Organization préconisent un ACT cible de 180–220 secondes sous héparine. Cependant, ce schéma augmente le risque hémorragique, principal facteur de mortalité précoce sous ECMO. Les circuits modernes (pompes centrifuges, oxygénateurs biocompatibles) réduisent théoriquement le risque thromboembolique, permettant une anticoagulation minimale ou son absence, notamment chez les patients à haut risque hémorragique. Ces trois cas illustrent la faisabilité d’une ECMO sans héparine chez des patients non traumatisés pour des durées courtes (≤ 6 heures). Cependant, les microembolies non détectables par imagerie conventionnelle restent une limite, nécessitant des méthodes de détection plus sensibles.
Limites et perspectives
Bien que prometteurs, ces résultats nécessitent des études plus larges pour valider la sécurité à long terme et optimiser la balance bénéfice-risque de l’anticoagulation. La combinaison idéale d’agents antithrombotiques, leur posologie et leur durée d’administration méritent des investigations approfondies.
Conclusion
La VV-ECMO sans héparine est une alternative sûre et efficace pour les patients non traumatisés avec des voies aériennes complexes lors d’interventions chirurgicales brèves. L’utilisation de circuits entièrement héparinés, associée à un monitorage rigoureux de l’ACT, prévient les complications thrombotiques sans recours à l’héparine systémique. Cette approche est particulièrement pertinente en oncologie, où les risques hémorragiques et thrombotiques sont accrus. Des recherches complémentaires restent essentielles pour confirmer ces observations.
DOI : doi.org/10.1097/CM9.0000000000002651