Occlusion par ballonnet intra-aortique abdominal dans la prise en charge du placenta percreta
Les troubles du spectre du placenta accreta (SPA) regroupent des pathologies caractérisées par une adhérence ou une invasion anormale du placenta dans le myomètre. Le placenta percreta (PP), forme la plus sévère, se définit par la pénétration placentaire au-delà de la séreuse utérine avec invasion potentielle des organes adjacents. Cette condition entraîne un risque hémorragique majeur, principal défi de sa prise en charge. L’incidence des SPA a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, parallèlement au taux de césariennes, facteur de risque bien établi.
La gestion du PP nécessite une approche multidisciplinaire. L’occlusion par ballonnet intra-aortique abdominal (IABO), technique visant à réduire le flux sanguin pelvien pendant la chirurgie, a été proposée pour limiter les pertes sanguines. Cependant, son efficacité et sa sécurité restent débattues en raison du manque d’études à grande échelle. Ce travail analyse de manière exhaustive les résultats maternels et néonatals associés à l’IABO dans le PP.
Contexte et importance
Les SPA, dont le PP, représentent une menace vitale en obstétrique. Leur prévalence croissante, particulièrement en Chine avec la politique des deux enfants, accentue les défis cliniques. Le PP est associé à un risque élevé d’hémorragie massive, nécessitant souvent une hystérectomie d’hémostase. Bien que l’approche conservatrice gagne en popularité pour préserver la fertilité, son succès dépend de méthodes efficaces de contrôle hémorragique.
L’IABO, en bloquant temporairement l’aorte abdominale, réduirait le saignement peropératoire. Néanmoins, ses risques (lésions artérielles, thromboses) et son impact réel sur les résultats cliniques nécessitent une évaluation rigoureuse.
Conception de l’étude et méthodes
Une analyse rétrospective des données de six centres tertiaires chinois (2011–2015) a inclus 321 cas de PP, dont 132 avec IABO et 189 témoins. Un appariement par score de propension (PSM) a permis de comparer 132 paires appariées. Les critères principaux étaient l’hémorragie du postpartum (HPP, définie par une perte sanguine >1 000 mL/24h) et le taux d’hystérectomie. Les critères secondaires incluaient les réinterventions et les scores d’Apgar néonatals.
La procédure d’IABO consistait en l’insertion d’un ballonnet dans l’artère fémorale droite sous anesthésie locale, positionné dans l’aorte sous-rénale et gonflé pour occlure le flux. Le temps d’occlusion était rigoureusement surveillé.
Résultats
L’analyse des paires appariées a révélé des différences significatives entre les groupes IABO et témoin :
- HPP : 68,9 % vs 87,9 % (p <0,001)
- Hystérectomie : 8,3 % vs 65,2 % (p <0,001)
- Réinterventions : 1,5 % vs 12,1 % (p =0,001)
Aucune différence n’a été observée dans les scores d’Apgar (1 et 5 minutes) ou le poids de naissance, confirmant l’innocuité néonatale de l’IABO.
Discussion
L’IABO réduit efficacement les pertes sanguines et le recours à l’hystérectomie dans le PP, tout en préservant la fertilité. Son efficacité s’explique par l’occlusion des collatérales pelviennes, fréquemment développées dans le PP, offrant un champ opératoire plus clair. Cependant, les risques vasculaires (thrombose, dissection) imposent une expertise en radiologie interventionnelle et une surveillance stricte du temps d’occlusion.
L’exposition fœtale aux radiations (dose moyenne : 4,20 mGy) reste inférieure au seuil de sécurité (100 mGy). Une anticoagulation postopératoire adaptée est essentielle pour prévenir les complications thrombotiques.
Conclusion
Cette étude soutient l’utilisation de l’IABO dans la gestion conservatrice du PP, avec une réduction significative de l’HPP et de l’hystérectomie, sans compromettre le pronostic néonatal. Pour les patientes souhaitant préserver leur fertilité, cette technique représente une option prometteuse. Des études prospectives restent nécessaires pour optimiser les protocoles et minimiser les risques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001944