Occlusion chirurgicale de l’auricule gauche chez les patients atteints de fibrillation auriculaire bénéficiant d’un remplacement valvulaire cardiaque mécanique
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente, touchant des millions de personnes dans le monde. Elle est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC) et d’embolie systémique, principalement en raison de la formation de thrombus dans l’auricule gauche (AG). L’occlusion chirurgicale de l’auricule gauche (OCAG) a été proposée comme stratégie pour réduire le risque thromboembolique chez les patients opérés en chirurgie cardiaque. Cependant, son efficacité chez les patients bénéficiant d’un remplacement valvulaire cardiaque mécanique (RVCM) reste incertaine. Cette étude visait à évaluer l’association entre l’OCAG et les résultats cardiovasculaires chez ces patients.
Contexte et justification
Dans la FA non valvulaire, l’AG est la source principale de thrombus. Son rôle dans la FA valvulaire est également significatif. Bien que l’anticoagulation soit le pilier de la prévention des AVC, l’OCAG a été explorée comme mesure complémentaire pendant les interventions cardiaques. Les techniques d’occlusion incluent la suture, l’agrafage, les ligatures épicardiques ou l’amputation. Bien que recommandée par certaines guidelines, l’OCAG présente des risques potentiels (prolongation du temps opératoire, lésions périphériques, occlusion incomplète). Les études antérieures ont montré des résultats contradictoires, avec peu de données spécifiques aux patients sous RVCM.
Méthodes
Cette étude observationnelle rétrospective monocentrique (Hôpital Fuwai, Pékin) a inclus 497 patients consécutifs avec FA opérés d’un RVCM entre juillet 2017 et juin 2018. Les critères d’exclusion comprenaient une chirurgie cardiaque antérieure. Les patients étaient divisés en deux groupes : OCAG (27,6 %) et témoins. Les données cliniques, les complications peropératoires et les résultats (AVC ischémique, embolie systémique, mortalité, événements hémorragiques) ont été analysés. L’OCAG était réalisée par suture intra-auriculaire, ligature épicardique ou amputation. Tous les patients recevaient du warfarine en postopératoire (INR cible : 1,8–2,5). Des modèles de régression de Cox et un appariement par score de propension (PSM) ont été utilisés pour ajuster les facteurs confondants.
Résultats
L’âge moyen était de 55,9 ans, avec 61,8 % de femmes. La maladie rhumatismale mitrale était l’indication principale de RVCM. Le groupe OCAG présentait plus fréquemment des thrombi auriculaires et une sténose mitrale. Après un suivi médian de 14 mois, 14 événements primaires (composite d’AVC, embolie et mortalité) ont été recensés. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes en analyse Kaplan-Meier ou en régression multivariée (HR : 0,62 ; IC 95 % : 0,20–1,96 ; p = 0,413). Après PSM (120 paires), le groupe OCAG avait des temps de circulation extracorporelle (146 vs 123 min ; p < 0,001) et de clampage aortique (99 vs 83 min ; p < 0,001) plus longs, sans bénéfice clinique supplémentaire. Les analyses en sous-groupes (sexe, IMC, score CHA₂DS₂-VASc) ont confirmé ces résultats.
Discussion
L’OCAG n’a pas réduit le risque thromboembolique ou la mortalité chez les patients sous RVCM et anticoagulation efficace, malgré un allongement des durées opératoires. Ces résultats s’expliquent potentiellement par l’efficacité de l’anticoagulation (INR bien contrôlé) rendant l’occlusion redondante. Les risques d’occlusion incomplète ou de perturbation des fonctions neurohormonales de l’AG pourraient contrebalancer ses avantages théoriques. Ces données contredisent certaines études antérieures mais concordent avec d’autres, soulignant l’importance du contexte clinique et de la qualité de l’anticoagulation.
Limites
Les biais inhérents aux études rétrospectives, la puissance statistique limitée par le faible nombre d’événements, et l’absence de suivi à long terme constituent des limites majeures. L’adhésion à l’anticoagulation n’a pas été mesurée.
Conclusion
L’OCAG systémique pendant le RVCM ne semble pas justifiée chez les patients avec FA sous anticoagulation efficace. Des études prospectives randomisées sont nécessaires pour évaluer son rapport bénéfice-risque dans cette population spécifique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000967