Obstruction Duodénale Incomplète Secondaire à une Cholécystite chez un Patient Brûlé Étendu

Obstruction Duodénale Incomplète Secondaire à une Cholécystite chez un Patient Brûlé Étendu

Les brûlures étendues posent des défis cliniques multifactoriels, souvent compliqués par des atteintes systémiques qui complexifient le diagnostic et la prise en charge. Ce rapport décrit un cas rare d’obstruction duodénale incomplète secondaire à une cholécystite aiguë avec épanchement péricholécystique chez un patient brûlé grave, soulignant les complexités diagnostiques et les stratégies thérapeutiques nécessaires dans ce contexte.

Présentation Clinique et Prise en Charge Initiale
Un homme de 28 ans a présenté des brûlures électriques étendues couvrant 95 % de la surface corporelle totale (SCT), dont 5 % de brûlures pleine épaisseur (III°). La prise en charge initiale dans un hôpital local a inclus une réanimation liquidienne, une trachéotomie, un support nutritionnel et cinq interventions de débridement avec greffes cutanées sur deux mois. Malgré cela, 85 % des plaies restaient non cicatrisées, conduisant à son transfert vers un centre de brûlés spécialisé.

À l’admission, le patient présentait une cachexie sévère (poids : 50 kg ; IMC : 16,7), une tachycardie (121/min) et une tachypnée modérée (23/min). Les plaies brûlées, principalement en phase de granulation, affectaient le visage, le cou, le tronc, les membres et les fesses. Les bilans biologiques révélaient une leucocytose (11,11 × 10⁹/L), une hypoalbuminémie (36,2 g/L) et une hyperbilirubinémie (totale : 20,9 mmol/L ; conjuguée : 17,4 mmol/L).

Développement des Complications Abdominales
Deux mois après l’admission, des douleurs abdominales aiguës, une distension et des vomissements bilieux postprandiaux sont apparus, soulagés transitoirement en décubitus dorsal. L’examen clinique montrait une sensibilité de l’hypochondre droit sans défense ou signe de Murphy. Les bilans persistaient en hypoalbuminémie (30,8 g/L) et hyperbilirubinémie modérée (totale : 17,9 mmol/L).

Devant ce tableau évocateur de syndrome de l’artère mésentérique supérieure (SAMS), un traitement conservateur (jeûne, prokinétiques, antisécrétoires) fut instauré sans succès.

Imagerie Diagnostique et Réévaluation
L’angioscanner abdominal a objectivé :

1. Anatomie Vasculaire : Un angle aorto-mésentérique à 46,2°, excluant un SAMS (seuil diagnostique <35°).
2. Pathologie Biliaire : Une vésicule distendue avec épaississement pariétal et épanchement péricholécystique compressant le duodénum adjacent [Figure 1B, 1C], confirmant une cholécystite aiguë obstructive.

Approche Thérapeutique et Évolution
Compte tenu du risque chirurgical élevé, un protocole conservateur fut choisi :

• Antibiothérapie : Céfopérazone-sulbactam (3 g/12h) et ornidazole (0,5 g ×2/j) couvrant les pathogènes biliaires.
• Support Nutritionnel : Realimentation entérale progressive associée à une nutrition parentérale.

Une amélioration clinique fut observée en cinq jours, avec résolution complète des symptômes au 20 août 2018. Le scanner de contrôle du 29 août montrait une rétraction vésiculaire, une diminution de l’épanchement et une perméabilité duodénale restaurée [Figure 1D].

Considérations Physiopathologiques

1. Cholécystite du Brûlé :
   La cholécystite aiguë alithiasique (CAAL), complication grave des brûlures (mortalité >30 % sans traitement), fut favorisée par :

   • Le jeûne prolongé et la nutrition parentérale.
   • L’état inflammatoire systémique.
   • L’hypoperfusion splanchnique.

2. Mécanisme Obstructif :
   La proximité anatomique vésiculo-duodénale et la réduction du tissu adipeux périviscéral (IMC 16,7) ont amplifié la compression mécanique.

Pièges Diagnostiques

1. Similitudes avec le SAMS :
   Les critères différentiels incluaient :

   • Le soulagement en décubitus dorsal (vs position genu-thoracique dans le SAMS).
   • L’imagerie vasculaire et biliaire décisive.

2. Présentation Atypique :
   Masquage des signes péritonéaux par :

   • L’analgésie continue.
   • La réponse inflammatoire globale des brûlures.
   • Les difficultés d’examen abdominal sur plaies étendues.

Stratégies Thérapeutiques

1. Antibiothérapie Ciblée :
   Couverture des entérobactéries (céfopérazone-sulbactam) et anaérobies (ornidazole).
2. Réhabilitation Nutritionnelle :
   Apports protéiques élevés (1,5–2,0 g/kg/j) pour corriger l’hypoalbuminémie et soutenir la cicatrisation.

Mesures Préventives

1. Nutrition Entérale Précoce :
   Débutée dans les 24–48 heures pour préserver la fonction intestinale et biliaire.
2. Surveillance Échographique :
   Échographies hebdomadaires chez les patients à risque (SCT >40 %, ventilation prolongée, état hyperdynamique).

Enseignements Cliniques

1. Primauté de l’Imagerie : L’angioscanner combine évaluation vasculaire, biliaire et digestive.
2. Réévaluation Dynamique : Adaptation diagnostique face à l’évolution clinique atypique.
3. Collaboration Multidisciplinaire : Coordination entre brûlologues, radiologues et gastroentérologues.

Ce cas illustre l’importance d’élargir les diagnostics différentiels devant des complications digestives chez les brûlés critiques. La résolution non chirurgicale démontre la faisabilité d’une approche conservatrice sous monitorage rapproché.

doi : 10.1097/CM9.0000000000000189