Nouvelles classifications des saignements peropératoires et des lésions de la muscularis propria en résection endoscopique
Avec les progrès des techniques et équipements endoscopiques, la chirurgie endoscopique est devenue une méthode largement adoptée pour traiter diverses pathologies, incluant les cancers gastro-intestinaux précoces, les tumeurs sous-muqueuses et l’achalasie. Les techniques de résection endoscopique se divisent principalement en deux catégories : la technique endoscopique par tunnel digestif (DETT) et la technique non tunnel. La technique non tunnel inclut des procédures telles que la résection muqueuse endoscopique, la résection muqueuse endoscopique en fragments, la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), la mucosectomie multi-bandes, l’excision sous-muqueuse endoscopique et la résection endoscopique pleine épaisseur. La DETT comprend des techniques comme la dissection sous-muqueuse endoscopique par tunnel (ESTD), la myotomie endoscopique orale (POEM) et la résection endoscopique sous-muqueuse par tunnel (STER). La résection endoscopique est considérée comme plus sûre et moins invasive que la chirurgie ouverte traditionnelle ou la chirurgie vidéo-assistée. La sécurité de la chirurgie endoscopique est souvent évaluée selon le taux de complications, les saignements et les perforations étant les plus fréquentes.
Une nouvelle classification des saignements peropératoires
L’incidence des saignements immédiats pendant les procédures endoscopiques varie de 22,6 % à 90,6 %. Cependant, l’évaluation précise du volume sanguin perdu reste difficile. Aucune définition unifiée des saignements peropératoires liés à la résection endoscopique n’existe, et une seule étude propose une classification basée sur leur gravité : Grade 0 (aucun saignement visible), Grade 1 (saignement minime s’arrêtant spontanément ou contrôlé par une séance d’hémostase), Grade 2 (saignement modéré nécessitant plusieurs séances d’hémostase ou des clips) et Grade 3 (saignement majeur exigeant multiples clips et coagulations). Cette classification présente des limites, notamment la variabilité des critères d’évaluation entre les études et l’influence de l’expérience de l’opérateur sur le temps d’hémostase.
Une nouvelle classification, dite ERB (Endoscopic Resection Bleeding), a été élaborée sur la base de 30 ans d’expérience clinique. Adaptée à la DETT et aux techniques non tunnel, elle se divise en trois grades principaux et cinq sous-grades : ERB-0 (aucun saignement), ERB-contrôlé (ERB-c) et ERB-non contrôlé (ERB-unc). ERB-c inclut ERB-c1 (saignement mineur sans transfusion), ERB-c2 (saignement intermédiaire) et ERB-c3 (saignement majeur nécessitant transfusion). ERB-unc correspond à un saignement incontrôlable endoscopiquement, nécessitant une chirurgie ou une embolisation.
Une nouvelle classification des lésions de la muscularis propria (MPI)
L’incidence des perforations lors de procédures endoscopiques varie de 1,2 % à 4,1 %. Traditionnellement, la « perforation » désigne une lésion pleine épaisseur de la muscularis propria (MP). Cependant, ce terme génère un stress psychologique chez les patients et ne reflète pas précisément la gravité des lésions. Une classification MPI (Muscularis Propria Injury) a donc été proposée : MPI-0 (aucune lésion), MPI-lésion (MPI-i) et MPI-perforation (MPI-p). MPI-i se subdivise en MPI-ia (lésion partielle sans fuite gazeuse après pressurisation) et MPI-ib (lésion partielle avec fuite gazeuse). MPI-p inclut MPI-pa (perforation fermable endoscopiquement) et MPI-pb (perforation nécessitant chirurgie). Cette classification s’applique aux résections non tunnel.
Une nouvelle classification des défauts de la muscularis propria (MPD) en DETT
Contrairement aux techniques non tunnel, la DETT préserve l’intégrité muqueuse mais peut entraîner des défauts de la MP lors de l’incision. La classification MPD (Muscularis Propria Defect) comprend trois grades : MPD-0 (aucun défaut), MPD-p (défaut partiel sans perforation) et MPD-f (défaut complet avec perforation). Pour MPD-f, la localisation et l’étendue circonférentielle doivent être précisées. Cette classification est utile pour prédire les risques de diverticule ou de sténose postopératoire.
Conclusion
Les classifications ERB, MPI et MPD, fondées sur trois décennies d’expérience, standardisent l’évaluation des complications peropératoires en résection endoscopique. Bien qu’influencées par l’expérience de l’opérateur et les équipements utilisés, elles offrent une évaluation plus précise des saignements, des lésions MP et des défauts postopératoires. Une hémostase immédiate, un bon coussin liquidien et des injections répétées lors de la résection sont essentiels pour minimiser ces risques. Ces classifications visent à améliorer la sécurité des procédures, la communication médecin-patient et la comparabilité des données entre centres.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000357