Nouvelle technique d’injection saline pour la levée du bloc costoclaviculaire continu
L’anesthésie régionale est largement utilisée pour l’analgésie postopératoire en raison de sa capacité à fournir un soulagement prolongé de la douleur. Cependant, l’un des défis associés à cette technique est l’absence de méthode adaptée pour inverser précocement le bloc avant la fin de la durée d’action de l’anesthésique local. Bien que l’injection saline ait été utilisée pour lever les blocs neuraux centraux, les preuves de son application dans les blocs nerveux périphériques, notamment le bloc costoclaviculaire, restent limitées. Cet article présente une étude de cas démontrant la levée réussie d’un bloc costoclaviculaire continu par injection saline, offrant une solution potentielle à ce défi clinique.
Cas clinique
Un patient de 75 ans a subi une réparation de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite sous anesthésie générale. En postopératoire, un bloc costoclaviculaire continu a été administré pour l’analgésie. La procédure a débuté par un monitoring standard, suivi de la visualisation de l’artère et de la veine axillaires, ainsi que des trois cordons du plexus brachial, à l’aide d’une sonde linéaire de 5–12 MHz. Une solution de ropivacaïne à 0,375 % (10 mL) a été injectée par technique in-plane de médial à latéral. Un cathéter continu (18 G, 51 mm ; E-Cath, Pajunk, Allemagne) a ensuite été inséré entre le cordon latéral et le fascia sus-jacent aux cordons médial et postérieur dans l’espace costoclaviculaire, sous guidage échographique en temps réel. La position du cathéter a été confirmée par l’injection d’un volume résiduel de 10 mL.
L’anesthésie générale a été maintenue avec du desflurane et du rémifentanil. En postopératoire, une analgésie périmerveuse contrôlée par le patient (PCA) a été initiée, composée de ropivacaïne à 0,75 % (70 mL), de sérum physiologique (240 mL) et d’épinéphrine (1 mg). La PCA a été perfusée en continu à 6 mL/h, avec des bolus de 4 mL et un intervalle de 30 minutes. En salle de réveil, le patient a présenté un inconfort lié à l’immobilisation du bras droit, attribuée au bloc induit par l’injection initiale. Il a ensuite été transféré en unité de soins standards.
Environ 25 heures postopératoires, l’équipe de gestion de la douleur aiguë (APS) a évalué le patient. Celui-ci rapportait un score de douleur de 0 sur l’échelle visuelle analogique (EVA) et n’avait nécessité ni analgésique de secours ni bolus de PCA. Cependant, une anesthésie complète avec abolition de la proprioception des nerfs médian, ulnaire, radial et musculo-cutané, ainsi qu’une impossibilité de mobiliser le bras ou les doigts, ont fait suspecter une lésion nerveuse. Le patient a été transféré en salle de bloc pour évaluation complémentaire.
L’échographie en temps réel a confirmé l’absence de pénétration des cordons du plexus brachial par le cathéter, mais la pointe de celui-ci n’a pu être visualisée en raison d’un œdème tissulaire postopératoire. Une injection de sérum physiologique (15 mL au total) a été réalisée pour évaluer la diffusion et exclure un œdème nerveux. L’APS a rassuré le patient sur la récupération motrice après l’arrêt de la PCA, sans signe de lésion nerveuse iatrogène.
De retour en unité de soins, l’équipe chirurgicale a signalé des manipulations répétées du bras pendant l’intervention en raison d’un positionnement inadéquat. L’APS a décidé d’arrêter la PCA pour exclure une neuropathie de traction. Immédiatement après l’arrêt, le patient a récupéré la motricité de la main et a rapporté une douleur (EVA 3–4), demandant le maintien de la PCA. Une récupération sensorimotrice complète a été observée, hormis des paresthésies du nerf radial superficiel. Le cathéter a été retiré au 3ᵉ jour postopératoire, sans séquelle neurologique lors du suivi à une semaine.
Discussion
La récupération rapide (15 minutes) après injection saline suggère un mécanisme de dilution de l’anesthésique local dans l’espace costoclaviculaire, réduisant sa concentration sous le seuil d’inhibition de la conduction nerveuse. L’altération du gradient de sodium ou du pH local par le sérum physiologique pourrait également contribuer à cet effet. La concentration faible de ropivacaïne utilisée (environ 0,2 %) a probablement favorisé cette inversion rapide.
Conclusion
Cette étude souligne le potentiel de l’injection saline pour accélérer la levée des blocs nerveux périphériques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider cette technique et en explorer les mécanismes sous-jacents.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001774