Nouvelle Nomenclature des Troubles Neurocognitifs Péri-Opératoires : Implications

Nouvelle Nomenclature des Troubles Neurocognitifs Péri-Opératoires : Implications pour la Pratique Clinique et la Recherche

L’introduction du terme troubles neurocognitifs péri-opératoires (TNCP) marque un tournant dans la conceptualisation et le diagnostic des déficits cognitifs associés à l’anesthésie et à la chirurgie. Cette nomenclature standardisée, élaborée par un consortium international multidisciplinaire, vise à harmoniser les critères diagnostiques avec des référentiels existants comme le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) et à renforcer la collaboration interdisciplinaire. En remplaçant des termes obsolètes tels que la dysfonction cognitive postopératoire (DCPO), le cadre des TNCP résout les incohérences dans les définitions, les périodes d’évaluation et la pertinence clinique, améliorant ainsi les méthodologies de recherche et les pratiques cliniques.

Limites de la Terminologie Antérieure

Historiquement, les altérations cognitives postopératoires étaient catégorisées selon leur temporalité : le délire de l’émergence (survenant immédiatement après l’opération), le délire postopératoire (DPO) (apparaissant 24 à 72 heures après la chirurgie) et la DCPO (détectée plusieurs semaines à mois après l’intervention). La DCPO, en particulier, était définie par des tests neuropsychologiques objectivant des déficits de mémoire, d’attention et de fonction psychomotrice, sans nécessiter de plaintes subjectives ni d’évaluation de l’impact fonctionnel. Cette approche a isolé la recherche sur la DCPO des études plus larges sur les troubles neurocognitifs, limitant sa reconnaissance en dehors de l’anesthésiologie. De plus, l’absence d’alignement avec les critères du DSM-5 pour les troubles neurocognitifs (TNC) créait une ambiguïté dans la distinction entre altérations cognitives transitoires et déficits cliniquement significatifs.

Rationale d’un Cadre Unifié

Le Groupe de consensus sur la nomenclature, réunissant des experts en anesthésiologie, neurologie, psychiatrie et gériatrie, a souligné la nécessité d’un système diagnostique cohérent. Le cadre des TNCP intègre les déficits cognitifs péri-opératoires dans les classifications établies des TNC. En adoptant les critères du DSM-5, les TNCP valorisent les préoccupations cognitives—rapportées par le patient, les proches ou les cliniciens—et incluent l’évaluation des activités quotidiennes (AVQ). Ce changement garantit que les diagnostics reflètent des atteintes fonctionnelles significatives plutôt que des anomalies neuropsychologiques isolées.

Reclassification Temporelle des TNCP

La modification majeure apportée par les TNCP concerne la temporalité des diagnostics [Figure 1]. Les termes fragmentés comme délire de l’émergence, DPO et DCPO sont remplacés par quatre catégories :

1. TNC Préopératoire : Déficits cognitifs identifiés avant la chirurgie, classés en TNC léger ou majeur selon leur sévérité. Une prévalence élevée est observée chez les plus de 70 ans (14 % à 48 % pour le TNC léger ; 10 % pour le TNC majeur). Ces déficits, indépendants de la chirurgie, influencent le pronostic postopératoire.
2. Délire Postopératoire (DPO) : Délirium survenant dans les 7 jours postopératoires ou avant la sortie, diagnostiqué via le DSM-5. Le terme délire de l’émergence est abandonné pour éviter les confusions, avec un accent sur les fluctuations attentionnelles distinctes des TNC préexistants.
3. Récupération Neurocognitive Retardée (RNR) : Déclin persistant jusqu’à 30 jours postopératoires. La RNR remplace la DCPO précoce et reconnaît la variabilité des trajectoires de récupération, surtout chez les personnes âgées.
4. TNC Postopératoire : Déficits persistants ou nouvellement identifiés entre 30 jours et 12 mois postopératoires, classés en léger ou majeur selon l’impact fonctionnel.

Critères Diagnostiques et Implications Méthodologiques

Le cadre des TNCP exige le respect des critères du DSM-5, incluant :

• Préoccupations Cognitives Subjectives : Plaintes rapportées par le patient, les proches ou les cliniciens.
• Tests Neuropsychologiques Objectifs : Évaluations préopératoires, à 7 jours (ou sortie), 30 jours et 12 mois postopératoires.
• Évaluation des AVQ : Outils mesurant les déclins fonctionnels subtils, cruciaux pour distinguer TNC léger et majeur.

Le DSM-5 ne spécifie pas de batterie de tests, mais les bonnes pratiques recommandent :

• L’utilisation de scores Z pour quantifier le déclin relatif au baseline.
• Des évaluations téléphoniques (ex. Téléphone Interview for Cognitive Status-Modified) pour améliorer le suivi.
• L’évitement du Mini-Mental State Examination (MMSE) seul, peu sensible aux altérations subtiles.

Défis et Opportunités pour la Recherche

La nomenclature des TNCP introduit une rigueur accrue mais aussi des complexités :

1. Suivi Prolongé : Le suivi jusqu’à 12 mois postopératoires nécessite des ressources accrues et des stratégies de rétention des patients.
2. Évaluations Multidimensionnelles : La combinaison de tests neuropsychologiques, d’AVQ et de rapports subjectifs complique les protocoles.
3. Standardisation Requise : L’absence de consensus sur les outils neuropsychologiques ou d’AVQ exige une transparence méthodologique.
4. Incidence Redéfinie : Des critères plus stricts pourraient réduire l’incidence rapportée des TNCP par rapport à la DCPO, compliquant les comparaisons historiques.

Implications Translationnelles en Science Fondamentale

Les modèles précliniques doivent s’aligner sur les TNCP en :

• Intégrant des modèles de TNC préexistants (ex. animaux âgés ou modèles neurodégénératifs).
• Évaluant des équivalents fonctionnels des AVQ (ex. tests de construction de nids ou d’interaction sociale).
• Suivant les trajectoires cognitives au-delà de 30 jours.

Considérations Cliniques

Pour les cliniciens, les TNCP soulignent l’importance :

• Du Dépistage Préopératoire : Identifier les TNC préexistants pour stratifier les risques.
• Des Stratégies de Prévention du Délire : Interventions fondées sur les preuves (ex. hygiène du sommeil, antipsychotiques).
• Du Suivi Postopératoire : Surveillance prolongée du déclin cognitif après l’hospitalisation.
• De l’Éducation des Patients et des Aidants : Communication des délais de récupération réalistes, surtout chez les seniors.

Questions Non Résolues et Perspectives

Plusieurs enjeux persistent :

• Chevauchements Temporels : Distinguer RNR et TNC postopératoire en cas de récupération retardée.
• Spécificité Étiologique : Déterminer si les TNCP reflètent une neurodégénérescence accélérée, des lésions induites par l’anesthésie/chirurgie, ou une combinaison des deux.
• Intégration de Biomarqueurs : Validation de biomarqueurs (LCS, imagerie, sang) pour compléter les critères cliniques.
• Implémentation Globale : Adaptation du cadre à des contextes sanitaires variés, avec des ressources neuropsychologiques inégales.

Conclusion

La transition vers les troubles neurocognitifs péri-opératoires (TNCP) représente une avancée majeure pour la compréhension des altérations cognitives liées à la chirurgie. En s’alignant sur le DSM-5, ce cadre améliore la précision diagnostique, facilite le dialogue interdisciplinaire et renforce la pertinence clinique des recherches. Cependant, son succès dépendra de la résolution des complexités méthodologiques, de la standardisation des outils et de la validation des modèles translationnels. Alors que le domaine s’adapte à ce paradigme, la nomenclature des TNCP ouvre la voie à de nouvelles pistes sur les mécanismes, la prévention et le traitement de ces troubles.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000350