Nouveau débat sur la stratégie de revascularisation des lésions non liées à l’infarctus chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et un choc cardiogénique : Décryptage de l’essai CULPRIT-SHOCK, Insuffisant pour remettre en cause les recommandations actuelles
La prise en charge des lésions non liées à l’infarctus (non-IRA) chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et un choc cardiogénique reste un sujet controversé en cardiologie interventionnelle. L’essai CULPRIT-SHOCK, présenté lors de la conférence Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2017, a suscité des débats en remettant en question les recommandations de longue date préconisant une revascularisation complète chez les patients hémodynamiquement instables. Cet essai a comparé la revascularisation uniquement de la lésion coupable (COR) à la revascularisation complète immédiate en une seule procédure (CRS) et a rapporté un taux de mortalité à 30 jours plus faible dans le groupe COR. Cependant, une analyse critique de la conception de l’essai, des résultats et de l’applicabilité clinique suggère que ces conclusions ne suffisent pas à modifier les recommandations actuelles.
L’essai CULPRIT-SHOCK : Résultats clés et limites
L’essai CULPRIT-SHOCK a randomisé 706 patients atteints de STEMI ou de NSTEMI, présentant une maladie multiviscérale (MVD) et un choc cardiogénique, entre une stratégie COR ou CRS. À 30 jours, la mortalité toutes causes confondues était significativement plus basse dans le groupe COR (45,9 % vs 55,4 %, p = 0,01). Ces conclusions semblaient contredire les recommandations existantes, comme celles de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2017, qui suggéraient d’envisager une revascularisation complète en cas de choc cardiogénique.
Cependant, plusieurs limites tempèrent l’impact de cet essai. Premièrement, la population étudiée incluait seulement 62,4 % de patients STEMI, sans analyse de sous-groupe spécifique à cette population. Cette omission est cruciale, car les STEMI et NSTEMI diffèrent en physiopathologie et pronostic. Deuxièmement, le groupe CRS n’a réalisé une revascularisation complète immédiate que dans 81 % des cas, tandis que 12,5 % des patients du groupe COR ont subi par inadvertance une intervention sur une non-IRA. Ces écarts au protocole soulèvent des questions sur la cohérence des stratégies testées.
De plus, la taille de l’échantillon (706 patients) pourrait être insuffisante pour appréhender les multiples variables influençant le pronostic du choc cardiogénique, telles que l’insuffisance multiviscérale, le timing du support circulatoire mécanique ou la complexité des lésions. L’absence d’analyses de sous-groupes ajustées sur les caractéristiques basales (âge, comorbidités, anatomie coronaire) limite également la généralisation des résultats.
Défis de la revascularisation des non-IRA : Rôle des occlusions chroniques totales
Un argument majeur contre la CRS immédiate dans le choc cardiogénique concerne les occlusions chroniques totales (CTO). L’essai EXPLORE a montré que la revascularisation précoce d’une CTO chez les patients STEMI n’améliorait ni la fonction ventriculaire gauche ni le pronostic clinique. Dans CULPRIT-SHOCK, tenter de revasculariser une CTO en phase aiguë pourrait retarder les thérapies critiques (support hémodynamique), aggravant ainsi la mortalité liée au choc réfractaire.
Notamment, CULPRIT-SHOCK n’a pas montré de différence de succès procéduraux ou de complications entre les groupes COR et CRS, suggérant que la CRS est techniquement faisable. Cependant, l’absence de bénéfice malgré ce succès technique souligne l’importance du timing et de la sélection des patients. Les patients instables hémodynamiquement pourraient mal tolérer les procédures prolongées, justifiant des stratégies individualisées.
Évolution des recommandations et justification d’une revascularisation étagée
Les recommandations ESC/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 2018 ont introduit une approche nuancée, privilégiant l’évaluation physiologique (par exemple, la réserve fractionnelle de flux [FFR]) et la complexité anatomique. Pour les STEMI avec MVD, ces recommandations proposent d’envisager une revascularisation complète, mais préconisent des procédures étagées dans les situations à haut risque, comme le choc cardiogénique.
Cette approche rejoint le concept de revascularisation complète basée sur l’état clinique global (CRC), proposé par les auteurs. La stratégie CRC priorise le traitement de la lésion coupable lors de l’angioplastie primaire, tout en reportant les lésions non-IRA à une procédure différée, notamment en cas de CTO, de bifurcations complexes ou d’instabilité hémodynamique. Des outils physiologiques comme la FFR ou l’échographie endocoronaire (IVUS) peuvent guider la décision d’intervenir sur une non-IRA.
Par exemple, un patient stable avec une sténose non-IRA critique (FFR ≤0,80) pourrait bénéficier d’une CRS immédiate. À l’inverse, un patient en choc cardiogénique avec une CTO non-IRA devrait subir une COR suivie d’une revascularisation étagée après stabilisation. Cette stratégie équilibre les risques de complexité procédurale et les bénéfices de la revascularisation complète.
Progrès techniques et pharmacologiques soutenant la CRC
Les avancées technologiques et les thérapies antithrombotiques ont réduit les risques de resténose et de thrombose aiguë de stent, rendant la revascularisation complète plus sûre. Les stents à élution de médicament, l’amélioration des modalités d’imagerie et les dispositifs de support circulatoire (ballon de contre-pulsion intra-aortique, Impella) permettent des interventions complexes chez les patients critiques.
Des méta-analyses, dont celles de Tarantini et Elgendy, soutiennent les bénéfices à long terme de la revascularisation complète pour réduire les réinterventions et les événements cardiaques majeurs. Cependant, ces études incluaient majoritairement des patients stables. En choc cardiogénique, la priorité immédiate reste la stabilisation hémodynamique, que la COR permet en minimisant le temps procédural.
Implications cliniques et perspectives futures
L’essai CULPRIT-SHOCK souligne la nécessité d’une médecine personnalisée dans le choc cardiogénique. Les éléments clés incluent :
- Timing de la revascularisation : La CRS immédiate pourrait être appropriée pour des lésions non-IRA simples, tandis que les lésions complexes nécessitent une approche étagée.
- Guidage physiologique : La FFR ou l’IVUS doit guider l’intervention sur les non-IRA, évitant les procédures inutiles sur des lésions non ischémiques.
- Prise en charge multidisciplinaire : L’intégration du support mécanique, du monitoring hémodynamique et de l’expertise en PCI est cruciale.
Les recherches futures devraient se concentrer sur des outils de stratification du risque pour identifier les patients susceptibles de bénéficier de la CRS. Des essais comparant COR et revascularisation étagée dans le choc cardiogénique sont nécessaires, ainsi que des études évaluant le rôle du support mécanique lors des PCI multiviscérales.
Conclusion
Bien que l’essai CULPRIT-SHOCK fournisse des insights précieux, ses limites empêchent un changement de paradigme dans les stratégies de revascularisation du choc cardiogénique. Les recommandations actuelles, prônant des approches individualisées et guidées par la physiologie, restent valables. La stratégie CRC—traitement de la lésion coupable suivie d’une revascularisation étagée des non-IRA—offre une solution équilibrée, adaptée à la stabilité du patient et à la complexité des lésions. Alors que les technologies et les données évoluent, les algorithmes de prise en charge de cette population à haut risque suivront.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000112