Mélanonychie récurrente et alopécie induites par l’hydroxyurée : une analyse approfondie de cas
L’hydroxyurée, un agent cytostatique largement utilisé dans la prise en charge des troubles myéloprolifératifs tels que la thrombocytose primaire, est associée à un spectre d’effets indésirables allant de la suppression hématologique aux manifestations dermatologiques. Bien que la suppression médullaire et les symptômes gastro-intestinaux soient des complications bien documentées, les troubles des ongles et des cheveux restent sous-estimés. Cet article détaille un cas rare de mélanonychie récurrente touchant plusieurs ongles et d’alopécie chez un patient sous traitement par hydroxyurée, en mettant l’accent sur la relation temporelle entre l’administration du médicament, les manifestations cliniques et la résolution après l’arrêt du traitement.
Présentation du cas
Une femme asiatique de 65 ans avec une histoire de 9 ans de thrombocytose primaire a été initiée à un traitement par hydroxyurée à des doses variant entre 500 et 1 000 mg par jour. Cinq ans après le début du traitement, elle a développé des bandes pigmentées transversales brun-noir asymptomatiques sur tous les ongles des mains et des pieds. La pigmentation, observée sur les 20 ongles, n’était pas accompagnée de caractéristiques telles que l’érythème, la douleur ou des masses sous-unguéales. Le signe de Hutchinson, un marqueur suggestif de mélanome sous-unguéal, était négatif. Les cultures fongiques et la microscopie directe ont exclu l’onychomycose. Notamment, la patiente n’avait aucun antécédent personnel ou familial de mélanome, de mélanonychie ou de troubles auto-immuns.
Six mois avant la présentation, l’hydroxyurée a été arrêtée en raison des changements persistants des ongles, et un traitement par interféron a été substitué. Dans les deux mois suivant l’arrêt, la pigmentation des ongles a complètement disparu, confirmant le rôle du médicament dans l’induction de la mélanonychie. Cependant, trois mois avant l’évaluation actuelle, l’hydroxyurée a été réintroduite en raison de la progression de la maladie, entraînant une récidive rapide de l’hyperpigmentation transversale sur tous les ongles et l’apparition d’une alopécie diffuse. L’examen physique a confirmé la présence de bandes transversales (Figure 1A, B) et une densité capillaire réduite sans cicatrices (Figure 1C).
Prise en charge et évolution clinique
La patiente a reçu deux injections intramusculaires de 1 mL de diprospan (une formulation de corticostéroïde contenant de la bétaméthasone) administrées mensuellement. Bien que cette intervention ait amélioré la repousse des cheveux, aucun changement significatif dans la pigmentation des ongles n’a été observé. L’hydroxyurée a ensuite été à nouveau arrêtée, et la patiente est restée sous surveillance étroite pour d’éventuels changements des ongles et des cheveux.
Mélanonychie induite par l’hydroxyurée : mécanismes et schémas
La mélanonychie, caractérisée par une décoloration brun-noir des ongles, résulte d’un dépôt accru de mélanine dans la plaque de l’ongle. Les étiologies incluent les traumatismes, les infections, les réactions médicamenteuses ou l’activation mélanocytaire. Dans les cas induits par la chimiothérapie, le mécanisme implique une toxicité directe sur la matrice de l’ongle, déclenchant une prolifération des mélanocytes ou une surproduction de mélanine. L’hydroxyurée, un inhibiteur de la ribonucléotide réductase, perturbe la synthèse et la réparation de l’ADN, endommageant potentiellement les cellules à division rapide dans la matrice de l’ongle.
La mélanonychie longitudinale—des stries pigmentées alignées le long de l’axe long de l’ongle—est le schéma le plus fréquemment rapporté dans les cas associés à l’hydroxyurée, survenant chez environ 4,3 % des individus traités. Cependant, la mélanonychie transversale, comme observée chez cette patiente, est exceptionnellement rare. Les bandes transversales sont supposées refléter une exposition intermittente au médicament, chaque épisode de thérapie produisant une ligne hyperpigmentée discrète correspondant à des périodes de toxicité de la matrice de l’ongle. L’atteinte des 20 ongles distingue davantage ce cas des rapports antérieurs, qui décrivent souvent une atteinte partielle ou unilatérale.
Analyse comparative avec la littérature
Les études antérieures documentent des périodes de latence variables pour la mélanonychie induite par l’hydroxyurée, allant de 4 semaines à 5 ans après l’initiation du traitement. Dans ce cas, la pigmentation est apparue après 5 ans de traitement continu, a complètement disparu après l’arrêt du médicament et a récidivé dans les 3 mois suivant la réexposition. La corrélation temporelle implique fortement l’hydroxyurée comme agent causal. De plus, la récidive après réexposition satisfait les critères de l’échelle de probabilité de réaction indésirable de Naranjo pour une association « probable ».
L’alopécie, bien que moins fréquemment liée à l’hydroxyurée, a été rapportée chez un sous-ensemble de patients. La perte de cheveux diffuse observée ici coïncidait avec la réexposition au médicament et s’est améliorée avec la corticothérapie, suggérant un mécanisme à médiation immunitaire. La réponse divergente de l’alopécie et de la mélanonychie au diprospan souligne les différences dans leur physiopathologie ; tandis que les corticostéroïdes peuvent atténuer la perte de cheveux inflammatoire, ils ne renversent pas l’activation des mélanocytes ou les dommages à la matrice.
Physiopathologie et considérations diagnostiques
La voie exacte reliant l’hydroxyurée à la mélanonychie reste incertaine. Les hypothèses proposées incluent :
- Stimulation directe des mélanocytes : L’hydroxyurée pourrait augmenter l’activité de la tyrosinase ou les voies de l’hormone stimulant les mélanocytes.
- Hyperpigmentation post-inflammatoire : L’inflammation de la matrice induite par le médicament pourrait entraîner un dépôt réactif de mélanine.
- Stress oxydatif : Les mécanismes de réparation de l’ADN altérés dans les mélanocytes pourraient augmenter les dommages oxydatifs, favorisant la mélanogenèse.
Le diagnostic repose sur l’exclusion d’autres causes. Dans ce cas, les tests mycologiques négatifs ont exclu la mélanonychie fongique, tandis que l’absence de signe de Hutchinson et d’antécédents personnels/familiaux rendait le mélanome peu probable. La résolution complète après l’arrêt du médicament et la récidive après réexposition ont fourni des preuves définitives du rôle de l’hydroxyurée.
Implications cliniques et surveillance
Ce cas souligne l’importance de surveiller les effets indésirables dermatologiques chez les patients sous hydroxyurée à long terme. Bien que la mélanonychie soit souvent bénigne, elle nécessite une différenciation d’avec les causes malignes, en particulier le mélanome sous-unguéal. La dermoscopie ou la biopsie doivent être envisagées si les lésions présentent des caractéristiques atypiques telles qu’une pigmentation irrégulière, une largeur dépassant 3 mm ou un signe de Hutchinson.
Pour les patients nécessitant une réexposition à l’hydroxyurée, un conseil préventif sur la récidive potentielle des changements des ongles est essentiel. Des alternatives comme l’interféron ou les inhibiteurs de JAK peuvent être préférables chez les individus présentant des réactions dermatologiques sévères.
Conclusion
La mélanonychie transversale induite par l’hydroxyurée touchant tous les ongles, en conjonction avec l’alopécie, représente un effet indésirable rare mais cliniquement significatif. Ce cas met en évidence le potentiel de toxicité récurrente du médicament lors de la réexposition et souligne les réponses thérapeutiques divergentes des manifestations capillaires et unguéales aux corticostéroïdes. Les cliniciens doivent maintenir un indice de suspicion élevé pour les complications dermatologiques liées à l’hydroxyurée, garantissant une intervention rapide et une éducation du patient.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002141