Manoeuvre d’Élévation du Cartilage Thyroïdien : Une Méthode Nouvelle et Facile à Mettre en Œuvre pour l’Insertion d’un Dispositif Supraglottique
Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont devenus un outil essentiel en médecine d’urgence, notamment dans les situations où l’intubation endotrachéale peut s’avérer difficile ou chronophage. Ces dispositifs sont conçus pour assurer une voie aérienne sans nécessiter une visualisation directe des cordes vocales, ce qui en fait une alternative précieuse dans des contextes d’urgence tels que l’arrêt cardiaque extrahospitalier. Les directives de l’American Heart Association de 2019 recommandent l’utilisation des DSG dans de tels scénarios en raison de leur facilité d’insertion et de leur efficacité de ventilation comparable à celle des tubes endotrachéaux. Cependant, malgré leurs avantages, la réussite de l’insertion d’un DSG n’est pas toujours garantie. Un mauvais positionnement ou une insertion incorrecte peut entraîner une ventilation inadéquate, ce qui peut mettre en danger la vie du patient. Cet article présente la manœuvre d’élévation du cartilage thyroïdien (MECT), une technique nouvelle et simple conçue pour améliorer le taux de réussite de l’insertion des DSG en surmontant les obstacles anatomiques courants.
Contexte et Défis de l’Insertion des DSG
Les DSG sont généralement classés en deux types : à ballonnet et sans ballonnet. Les deux types sont similaires en termes de facilité d’utilisation et de taux de réussite. Par rapport à l’intubation endotrachéale, l’insertion d’un DSG est plus rapide et plus simple, ce qui en fait un choix privilégié dans les situations d’urgence. Cependant, la nature aveugle de l’insertion des DSG peut entraîner un mauvais positionnement, qui n’est pas toujours immédiatement apparent. Des études ont montré que dans les services médicaux d’urgence (SMU), l’échec de la mise en place de la voie aérienne due à un mauvais positionnement du DSG n’était pas reconnu dans 13,8 % des cas. Un positionnement incorrect peut se manifester de diverses manières, notamment un mauvais alignement avec les incisives, un échange gazeux inefficace et un volume courant inadéquat. D’autres indicateurs d’un mauvais positionnement du DSG incluent une saturation en oxygène artériel (SpO2) faible, des tracés capnographiques médiocres, une pression élevée dans les voies aériennes et des fuites d’air.
L’une des principales raisons de l’échec de l’insertion des DSG est la résistance rencontrée par les structures autour de l’hypopharynx, telles que l’épiglotte, les cordes vocales et le cartilage aryténoïde. Chez les patients inconscients, la perte de tonus musculaire dans la région laryngée peut exacerber ces défis, car la langue et d’autres structures peuvent basculer vers l’arrière, obstruant les voies aériennes. De plus, le muscle cricopharyngien, qui se relâche normalement pour permettre le passage dans l’œsophage, peut rester tendu, compliquant davantage l’insertion du DSG.
La Manœuvre d’Élévation du Cartilage Thyroïdien (MECT)
La MECT est une technique simple mais efficace conçue pour surmonter les obstacles anatomiques qui entravent souvent l’insertion correcte des DSG. La manœuvre consiste à soulever le cartilage thyroïdien, ce qui modifie la position des structures environnantes, créant ainsi un espace suffisant pour que le DSG soit correctement positionné dans l’hypopharynx. Cette technique est particulièrement utile chez les patients inconscients, où la perte de tonus musculaire peut entraîner l’effondrement des structures laryngées, bloquant le passage vers l’œsophage.
L’hypopharynx est une région anatomique critique pour le placement des DSG. Il s’étend de l’os hyoïde supérieurement à la partie caudale du cricoïde inférieurement et est en contact étroit avec diverses structures laryngées, notamment le cartilage aryténoïde, le cartilage thyroïdien, les cordes vocales, l’épiglotte et le cartilage cricoïde. Le cartilage aryténoïde, situé à la jonction de l’œsophage cervical, peut souvent entraver l’insertion du DSG. Le cartilage thyroïdien, relié par des ligaments et des muscles à d’autres structures laryngées, joue un rôle clé dans la MECT. En soulevant le cartilage thyroïdien, le cartilage aryténoïde est également déplacé vers le haut, séparant efficacement la trachée et l’œsophage et créant un passage clair pour que l’extrémité du DSG pénètre dans l’œsophage.
Guide Étape par Étape de la MECT
La MECT peut être réalisée en suivant les étapes suivantes :
- Sélectionner la Taille Appropriée du DSG : Choisissez une taille de DSG adaptée à l’anatomie du patient.
- Ouvrir la Bouche du Patient : Croisez le premier et le deuxième doigt de la main gauche pour ouvrir la bouche du patient tout en inclinant la tête vers l’arrière.
- Insérer le DSG : Tenez le DSG avec la main droite et commencez à le pousser dans les voies aériennes du patient.
- Rencontrer une Résistance : Lorsqu’une résistance est ressentie, retirez la main gauche de la cavité buccale et saisissez le cartilage thyroïdien.
- Élever le Cartilage Thyroïdien : Soulevez le cartilage thyroïdien vers le haut avec la main gauche tout en continuant à pousser le DSG avec la main droite.
- Confirmer le Positionnement Correct : Continuez à pousser le DSG jusqu’à ce que la position de référence (le long de la ligne des incisives) soit atteinte. Si vous utilisez un DSG à ballonnet, gonflez le ballonnet et fixez le dispositif en place.
Étude de Cas : Application Réussie de la MECT
L’efficacité de la MECT a été démontrée dans un cas impliquant un homme de 57 ans ayant subi un arrêt cardiaque soudain alors qu’il travaillait à son ordinateur. Les témoins ont immédiatement appelé les SMU et ont initié une réanimation cardiopulmonaire (RCP) par des secouristes. À leur arrivée, les prestataires de SMU ont constaté que le patient était en fibrillation ventriculaire et ont effectué deux cycles de RCP avec défibrillation. Après quatre minutes, le patient a retrouvé une circulation spontanée, et un DSG I-gel de taille 4 a été inséré par les paramédicaux.
À l’arrivée à l’hôpital, l’état mental du patient était semi-comateux, et ses signes vitaux indiquaient une hypoxie, avec une SpO2 de 86 % malgré l’administration de 15 L d’oxygène par minute. Le DSG I-gel était positionné à 3 cm au-dessus de la ligne des incisives, et les tentatives de le repositionner ont échoué en raison de la résistance de la zone hypopharyngée. Un examen fibroscopique a révélé que l’extrémité distale du DSG était repliée vers l’arrière en raison de l’obstruction par le cartilage aryténoïde.
La MECT a ensuite été appliquée. Le clinicien a élevé le cartilage thyroïdien d’une main tout en poussant le DSG I-gel de l’autre. Cela a permis une insertion réussie du DSG à la profondeur correcte, comme confirmé par la position de référence le long de la ligne des incisives. Les bruits respiratoires ont été confirmés dans les deux poumons, et la SpO2 du patient a augmenté à 99 %. La courbe capnographique s’est normalisée, et le niveau de dioxyde de carbone en fin d’expiration (EtCO2) est monté au-dessus de 35 mmHg. Le patient a ensuite subi une intervention coronarienne percutanée et a été libéré après huit jours avec un résultat favorable.
Base Anatomique de la MECT
La MECT exploite deux changements anatomiques clés qui se produisent chez les patients inconscients. Premièrement, la perte de tonus musculaire dans la zone supraglottique provoque l’effondrement de structures telles que la langue, l’épiglotte et le cartilage aryténoïde, obstruant les voies aériennes et rendant difficile l’insertion du DSG. Deuxièmement, la résistance des structures laryngées, y compris les cordes vocales et le cartilage aryténoïde, peut empêcher le DSG d’atteindre l’hypopharynx.
En soulevant le cartilage thyroïdien, la MECT aborde ces deux problèmes. Le mouvement vers le haut du cartilage thyroïdien tire le muscle cricopharyngien, ce qui déplace également le cartilage aryténoïde vers le haut. Cette action sépare la trachée et l’œsophage, créant un passage clair pour que l’extrémité du DSG pénètre dans l’œsophage par l’ouverture de l’œsophage cervical. Cette manœuvre est similaire à la technique de traction antérieure du cartilage thyroïdien, qui a été démontrée comme facilitant l’insertion des sondes nasogastriques en prévenant l’obstruction par le cartilage aryténoïde.
Limites et Perspectives Futures
Bien que la MECT ait montré des résultats prometteurs pour faciliter l’insertion des DSG, il est important de noter qu’elle n’a été testée qu’avec le DSG I-gel et dans un seul cas de patient. Des études supplémentaires sont nécessaires pour valider l’efficacité de cette technique avec différents modèles de DSG et sur une population de patients plus large. De plus, des comparaisons avec d’autres techniques, telles que la manœuvre de poussée mandibulaire, qui soulève également l’épiglotte, fourniraient des informations précieuses sur l’efficacité relative de ces méthodes.
Dans les situations d’urgence où une insertion aveugle est nécessaire, la MECT offre une solution simple et efficace aux défis du placement des DSG. Cependant, chaque fois que possible, des techniques d’insertion guidées par la vision devraient être utilisées pour garantir que les voies aériennes du patient sont correctement sécurisées. La MECT est particulièrement utile chez les patients inconscients, où la perte de tonus musculaire peut entraîner une obstruction des voies aériennes et une résistance des structures laryngées.
Conclusion
La manœuvre d’élévation du cartilage thyroïdien (MECT) est une technique nouvelle et facile à mettre en œuvre qui aborde les défis anatomiques souvent rencontrés lors de l’insertion des DSG. En soulevant le cartilage thyroïdien, cette manœuvre modifie la position des structures environnantes, créant un espace suffisant pour que le DSG soit correctement positionné dans l’hypopharynx. La MECT est particulièrement efficace chez les patients inconscients, où la perte de tonus musculaire peut entraîner une obstruction des voies aériennes et une résistance des structures laryngées. Cette technique offre une solution simple et efficace pour les cliniciens et les paramédicaux, améliorant le taux de réussite de l’insertion des DSG dans les situations d’urgence. Des études supplémentaires sont nécessaires pour valider l’efficacité de la MECT avec différents modèles de DSG et sur une population de patients plus large.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001523