Maladies auto-immunes systémiques et pertes de grossesse récurrentes : progrès de la recherche dans le diagnostic et le traitement
Les pertes de grossesse récurrentes (PGR) sont définies comme la survenue de deux ou plusieurs interruptions spontanées avant 24 semaines de gestation, affectant environ 1 % à 2 % des couples. L’étiologie des PGR est multifactorielle, incluant des anomalies métaboliques/endocriniennes, des facteurs génétiques, anatomiques, des dysimmunités, des thrombophilies, des facteurs masculins et psychologiques. Parmi ceux-ci, les maladies auto-immunes systémiques telles que le syndrome des antiphospholipides (SAPL), les connectivites indifférenciées (UCTD) et le lupus érythémateux systémique (LES) sont des causes majeures de PGR. Comprendre leurs associations avec les PGR et les avancées diagnostiques/thérapeutiques est essentiel pour améliorer les issues de grossesse.
Syndrome des antiphospholipides (SAPL) et pertes de grossesse récurrentes
Le SAPL est une maladie auto-immune systémique caractérisée par des manifestations vasculaires et obstétricales liées à des mécanismes thrombotiques et inflammatoires médiés par les anticorps antiphospholipides (aPL). Le SAPL obstétrical (SOAP) se manifeste par des complications gravidiques, incluant des morts fœtales après 10 semaines ou des fausses couches précoces. La présence d’un anticoagulant lupique (AL), d’anticorps anticardiolipine (aCL) ou anti-β2-glycoprotéine I (aβ2GPI) est nécessaire au diagnostic. Selon les recommandations de l’EULAR, le diagnostic de SOAP nécessite un critère clinique et un critère biologique.
Cependant, certains patients ne remplissent pas ces critères, conduisant au concept de SAPL obstétrical non critérié (NOAPS). Une classification récente propose des sous-types de SAPL non critériés (séronégatif, clinique ou biologique incomplet). Les profils à haut risque incluent la persistance d’AL, une double/triple positivité des aPL, ou des titres élevés d’aPL. À l’inverse, des aCL/aβ2GPI isolés à faible titre ou transitoires sont considérés à faible risque. Les antécédents de LES, thrombose ou complications gravidiques augmentent également le risque.
Stratégies thérapeutiques pour le SAPL et NOAPS
Pour les patientes à haut risque sans antécédents thrombotiques, l’aspirine à faible dose (AFD) est recommandée pendant la grossesse. En cas de SOAP avéré, une combinaison d’AFD et d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique est indiquée. Pour le NOAPS, l’AFD seule ou associée à l’HBPM peut être envisagée. En cas de thrombose antérieure, l’HBPM à dose curative est privilégiée. En échec thérapeutique, l’augmentation des doses d’HBPM, l’hydroxychloroquine (HCQ) ou la prednisone à faible dose au premier trimestre sont des options. La gestion des patientes aPL+ sans critères formels reste controversée, nécessitant une surveillance accrue des paramètres de coagulation.
Connectivites indifférenciées (UCTD) et pertes de grossesse récurrentes
Les UCTD regroupent des pathologies auto-immunes avec symptômes de connectivite et anticorps antinucléaires (ANA) ≥ 1:80. Prévalentes chez 2,5 % des femmes enceintes, elles sont associées à un risque de PGR de 9 % à 21 %. Les ANA positifs sont également liés aux PGR en l’absence de maladie auto-immune définie, suggérant un rôle pathogène direct. La gestion des PGR inexpliquées avec ANA positifs sous le terme de « UCTD associée aux pertes gestationnelles » (PLUCTD) est recommandée pour standardiser les pratiques.
Prise en charge du PLUCTD
Bien qu’aucun consensus n’existe, l’HCQ initiée 3 à 6 mois avant la conception semble bénéfique. La prednisone à faible dose est utilisée en cas de risque évolutif vers une maladie auto-immune définie. Une surveillance des paramètres thrombotiques et l’utilisation d’AFD/HBPM sont proposées selon le profil individuel. Les cas réfractaires nécessitent des approches expérimentales. La valeur pronostique des titres d’ANA ou des anticorps anti-ENA pendant la grossesse reste à éclaircir.
Lupus érythémateux systémique (LES) et pertes de grossesse récurrentes
Le LES expose à des risques maternels (poussées lupiques, prééclampsie) et fœtaux (RPL, mort fœtale, retard de croissance). Les facteurs de risque incluent l’activité maladie préconceptionnelle, l’apparition du LES durant la grossesse et une atteinte rénale. La présence d’aPL est un marqueur clé, avec un chevauchement fréquent entre LES et SOAP/NOAPS. Les ANA pourraient également contribuer à la pathogenèse des PGR.
Prise en charge du LES avec PGR
La stabilisation de la maladie avant la conception est cruciale, notamment en cas de néphropathie active. Les immunosuppresseurs tératogènes doivent être remplacés par l’HCQ ou la ciclosporine A. Pendant la grossesse, une surveillance régulière de la fonction rénale, du complément et des anti-ADN natifs est nécessaire. L’HCQ est maintenue, et la prednisone à faible dose est ajoutée en cas de poussée. En échec, l’azathioprine, la ciclosporine ou le tacrolimus peuvent être utilisés. Une collaboration obstétrico-rhumatologique est essentielle.
Conclusion
Le SOAP/NOAPS, les UCTD et le LES sont des étiologies majeures de PGR. Leur diagnostic et traitement restent complexes en raison d’une recherche clinique limitée. Des études supplémentaires sont nécessaires pour élucider les mécanismes physiopathologiques et optimiser les stratégies thérapeutiques. Une meilleure compréhension de ces maladies améliorera significativement le pronostic des grossesses chez ces patientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001691