Maladie de Fabry avec accident cérébral ischémique inaugural chez un jeune patient
La maladie de Fabry (MF) est une pathologie héréditaire rare, récessive liée à l’X, touchant principalement les enfants et adolescents. Elle se caractérise par l’accumulation de globotriaosylcéramide (Gb3) dans divers tissus, incluant les reins, les vaisseaux sanguins et le système nerveux, entraînant une atteinte multisystémique. Le délai moyen entre l’apparition des symptômes et le diagnostic est de 13,7 ans chez les hommes et 16,3 ans chez les femmes, soulignant les difficultés d’identification précoce. Nous rapportons ici le cas d’un patient âgé de 27 ans dont la première manifestation clinique de MF était un accident cérébral ischémique, afin d’améliorer la reconnaissance de cette maladie.
Présentation du cas
Un homme de 27 ans consultait pour une diplopie évoluant depuis six jours. Il rapportait des céphalées occasionnelles sans nausées, vomissements, vertiges, dysarthrie ou troubles moteurs. Ses antécédents incluaient un tabagisme, des diarrhées intermittentes et une rhinite allergique. Les paramètres vitaux étaient normaux : température 36,5°C, tension artérielle 118/85 mmHg, fréquence cardiaque 67/min, fréquence respiratoire 18/min. L’examen neurologique objectivait une diplopie isolée. Aucun antécédent familial neurologique n’était relevé.
Examens paracliniques
L’IRM cérébrale montrait un hypersignal T2 prolongé au niveau des pédoncules cérébraux gauches. L’angio-IRM (ARM) était normale. La séquence tridimensionnelle volumique isotropique par écho turbo spin (3D-VISTA) révélait un épaississement pariétal des artères vertébrales, du tronc basilaire et des artères cérébrales postérieures. L’échographie rénale ne montrait pas d’anomalies.
Analyses biologiques
Les résultats sanguins indiquaient une hyperhomocystéinémie à 44,70 mmol/L (normale : 0–20 mmol/L), une hypofolémie à 1,80 ng/mL (normale : 3,1–19,9 ng/mL), une CRP ultrasensible élevée à 11 mg/L (normale : 0–3,5 mg/L) et une VS à 70 mm/1h (normale : 0–15 mm/1h). Le test des anticorps antinucléaires était granule 1:100 positif. La ponction lombaire initiale montrait une hyperpression à 240 mmH2O (normale : 80–180 mmH2O), une hyperprotéinorachie à 0,67 g/L (normale : 0,15–0,45 g/L), une hypoglycorachie à 2,05 mmol/L (normale : 2,3–4,1 mmol/L) et une élévation des IgG à 68 mg/L (normale : 0–34 mg/L). La cytologie du LCS révélait 27 cellules/μL (63 % lymphocytes, 31 % neutrophiles). Les anticorps anti-GQ1b et anti-AQP4 étaient négatifs. La protéine basique de la myéline sérique était élevée à 2,88 (normale : <0,55).
La protéinurie des 24 heures était significative : alpha1-microglobuline à 29,32 mg/24h (normale : <24 mg/24h), IgG à 106,80 mg/24h (normale : 0–17 mg/24h), chaînes légères LAM à 22,68 mg/24h (normale : <7,8 mg/24h), KAP à 40,40 mg/24h (normale : <14,2 mg/24h) et protéinurie totale à 3,44 g/24h (normale : <0,2 g/24h). La microalbuminurie s’élevait à 2492 mg/24h (normale : 0–60 mg/24h).
Une seconde ponction lombaire montrait une pression normale (150 mmH2O), une protéinorachie à 0,57 g/L, une glycorachie à 2,30 mmol/L et 10 cellules/μL.
Biopsie rénale
L’examen histologique révélait 23 glomérules, dont 10 scléreux. Les glomérules restants présentaient une hyperplasie mésangiale modérée, un œdème podocytaire marqué avec aspect vacuolaire et spumeux. Les cellules tubulaires montraient une dégénérescence vacuolaire et spumeuse. L’interstitium rénal présentait un infiltrat inflammatoire et une fibrose légère. Les lésions vasculaires incluaient une dégénérescence des petites artères. L’immunofluorescence et la microscopie électronique confirmaient une néphropathie de Fabry.
Génétique
Le séquençage identifiait la variante c.426C>A (p.Cys142Ter) du gène GLA, pathogène pour la MF.
Discussion
La MF, ou maladie d’Anderson-Fabry, résulte d’un déficit en alpha-galactosidase A, entraînant l’accumulation de Gb3. Plus de 50 % des hommes et 20 % des femmes développent une atteinte rénale, marquée par une protéinurie. Les manifestations neurologiques centrales incluent des accidents ischémiques transitoires ou constitués. L’incidence des AVC chez les patients de 25–44 ans est 12 fois supérieure à celle de la population générale.
Ce cas souligne l’importance d’évoquer la MF devant un AVC précoce associé à une protéinurie, même sans antécédents familiaux. L’IRM vasculaire haute résolution, l’analyse histologique et le dépistage génétique sont essentiels. Le traitement repose sur l’enzyme de substitution (agalsidase alfa/bêta) et la prise en charge symptomatique. Dans ce cas, une amélioration partielle de la diplopie a été obtenue après traitement.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000089