Lymphadénectomie D2 avec Excision Complète du Mésogastre versus Gastrectomie D2 Conventionnelle pour le Cancer Gastrique Avancé
Le cancer gastrique (CG) reste un fardeau majeur pour la santé mondiale, se classant au cinquième rang des cancers les plus fréquents et au troisième rang des causes de décès liés au cancer dans le monde. En Asie de l’Est, particulièrement en Chine, le CG est prévalent, avec une majorité des cas se présentant à un stade avancé. Le traitement chirurgical standard pour le CG localement avancé dans les pays asiatiques est la résection R0 combinée à une lymphadénectomie D2. Cependant, malgré cette résection extensive, la récidive locorégionale reste un défi, survenant chez 40% à 70% des patients. Cette récidive est souvent attribuée à la dissémination des cellules cancéreuses dans le mésogastre, appelée métastase V. Par conséquent, la résection en bloc du mésogastre lors de la gastrectomie radicale a gagné en attention comme stratégie potentielle pour réduire la récidive et améliorer les résultats.
Le concept d’excision complète du mésogastre (ECM) s’inspire du succès de l’excision totale du mésorectum (ETM) dans le cancer colorectal. L’ECM implique l’ablation en bloc de tous les tissus dans le mésentère ventral et dorsal de l’estomac, y compris l’estomac, les vaisseaux sanguins et le tissu adipeux lymphoïde. Cette approche vise à réduire les cellules cancéreuses libres dans le péritoine et à améliorer les résultats à court terme. Cependant, la sécurité et l’efficacité de la combinaison de l’ECM avec la lymphadénectomie D2 (D2 + ECM) par rapport à la gastrectomie D2 conventionnelle restent incertaines. Cette méta-analyse évalue les résultats chirurgicaux, les complications postopératoires et le pronostic de D2 + ECM versus D2 seul chez les patients atteints de CG avancé, sur la base de données provenant de Chine.
L’étude a effectué une recherche exhaustive de la littérature jusqu’en mars 2020, identifiant 14 études rétrospectives cas-témoins impliquant 1352 patients. Parmi ceux-ci, 670 patients ont subi une gastrectomie D2 conventionnelle, et 682 ont subi une D2 + ECM. Les résultats chirurgicaux, les complications postopératoires et les taux de survie à long terme ont été analysés pour comparer les deux approches.
Les résultats chirurgicaux ont révélé plusieurs avantages de D2 + ECM par rapport à la gastrectomie D2 conventionnelle. Le groupe D2 + ECM avait un temps opératoire moyen plus court (différence moyenne pondérée [DMP] = -16,72 minutes, intervalle de confiance [IC] à 95% : -26,56 à -6,87 minutes, P < 0,001), une perte sanguine moyenne plus faible (DMP = -39,08 mL, IC à 95% : -49,94 à -28,21 mL, P < 0,001), et un nombre moyen de ganglions lymphatiques récupérés plus élevé (DMP = 2,13, IC à 95% : 0,58–3,67, P = 0,007). De plus, les patients du groupe D2 + ECM ont connu un temps jusqu'au premier gaz plus court (DMP = -0,31 jours, IC à 95% : -0,53 à -0,10 jours, P = 0,005) et des jours d'hospitalisation postopératoires plus courts (DMP = -1,09, IC à 95% : -1,92 à -0,25, P = 0,010). Ces résultats suggèrent que D2 + ECM facilite une récupération plus rapide et réduit le traumatisme chirurgical par rapport à la gastrectomie D2 conventionnelle.
L’analyse de sous-groupes a en outre mis en évidence les avantages de D2 + ECM dans différents contextes chirurgicaux. Dans la gastrectomie radicale ouverte traditionnelle, la gastrectomie proximale et la gastrectomie distale, les avantages de D2 + ECM étaient plus prononcés. Les patients subissant une chirurgie laparoscopique ou une gastrectomie totale ont également montré des améliorations significatives dans la survie globale (SG) à 3 ans avec D2 + ECM par rapport à D2 seul.
Les complications postopératoires étaient moins fréquentes dans le groupe D2 + ECM. L’incidence des complications postopératoires totales était plus faible chez les patients ayant subi D2 + ECM que chez ceux ayant subi D2 seul (risque relatif [RR] = 0,65, IC à 95% : 0,45–0,87, P = 0,003). Plus précisément, l’incidence de l’infection de l’incision était significativement plus faible dans le groupe D2 + ECM (RR = 0,26, IC à 95% : 0,09–0,77, P = 0,01). D’autres complications, telles que la gastroparesie, la fistule pancréatique, la fuite lymphatique, la fistule anastomotique, l’hémorragie, l’hémorragie et l’infection intrapéritonéales, l’obstruction intestinale et l’infection pulmonaire, n’ont pas montré de différences significatives entre les deux groupes.
Les résultats de survie à long terme ont également favorisé D2 + ECM. La SG à 3 ans était significativement plus élevée dans le groupe D2 + ECM (RR = 1,16, IC à 95% : 1,02–1,32, P = 0,020). De plus, les taux de survie sans récidive (SSR) à 3 ans étaient meilleurs dans le groupe D2 + ECM, avec un taux de récidive plus faible (RR = 0,51, IC à 95% : 0,28–0,94, P = 0,03). Ces résultats indiquent que D2 + ECM améliore non seulement les résultats à court terme, mais améliore également la survie à long terme et réduit le risque de récidive.
L’étude a également exploré l’hétérogénéité parmi les études incluses. Une hétérogénéité significative a été observée dans le sous-groupe de chirurgie ouverte traditionnelle pour le temps opératoire, la perte sanguine et le nombre moyen de ganglions lymphatiques récupérés. Dans le sous-groupe de chirurgie laparoscopique, une hétérogénéité a été notée pour le temps jusqu’au premier gaz, le temps jusqu’à l’ingestion d’un régime semi-liquide, le premier temps pour se lever du lit et les jours d’hospitalisation postopératoires. Cependant, une hétérogénéité plus faible a été observée dans le sous-groupe de gastrectomie totale pour tous les résultats chirurgicaux. Ces résultats suggèrent que les sources d’hétérogénéité pourraient être liées aux différentes formes et méthodes de chirurgie.
Des analyses de sensibilité ont été effectuées pour évaluer la robustesse des résultats. L’exclusion d’études individuelles n’a pas altéré les résultats globaux, indiquant la fiabilité de la méta-analyse. Le biais de publication a été évalué à l’aide de graphiques en entonnoir, qui n’ont montré aucun biais significatif dans les évaluations des complications totales et de la SSR à 3 ans. Cependant, une asymétrie a été observée dans d’autres graphiques en entonnoir, suggérant un biais de publication potentiel pour certains résultats.
La discussion met en lumière le potentiel de l’ECM comme troisième traitement principal du cancer, suivant l’ablation de la lésion primaire et la dissection des ganglions lymphatiques. Le succès de l’ETM dans le cancer colorectal a inspiré l’application de l’ECM dans la chirurgie du cancer gastrique. Les résultats de la méta-analyse soutiennent la sécurité et l’efficacité de D2 + ECM, démontrant ses avantages dans la réduction du traumatisme chirurgical, l’amélioration de la récupération et l’amélioration de la survie à long terme. L’étude souligne l’importance de chirurgiens expérimentés pour réaliser D2 + ECM afin d’obtenir des résultats optimaux.
En conclusion, cette méta-analyse fournit des preuves que la gastrectomie radicale D2 combinée à l’ECM est une procédure fiable et sûre pour le cancer gastrique avancé. D2 + ECM offre une récupération plus rapide, un risque plus faible de complications et un meilleur pronostic par rapport à la gastrectomie D2 conventionnelle. Les résultats plaident pour une application plus large de D2 + ECM dans la chirurgie du cancer gastrique, particulièrement en Asie de l’Est, où le fardeau de la maladie est élevé. De futurs essais contrôlés randomisés de haute qualité avec des cohortes de patients plus importantes sont nécessaires pour valider davantage ces résultats et établir des lignes directrices standardisées pour l’ECM dans la chirurgie du cancer gastrique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002039