L’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle en pont chez les patients en insuffisance cardiaque avancée : expérience initiale en Chine
L’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO) s’est imposée comme une intervention thérapeutique essentielle pour les patients en insuffisance cardiaque avancée (ICA), servant de pont vers une transplantation cardiaque (TC) ou une implantation de dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG). Bien que son efficacité soit documentée dans les pays développés, son utilisation en Chine continentale reste peu décrite. Cette étude analyse l’expérience initiale de la VA-ECMO comme thérapie de pont chez les patients chinois, en évaluant les résultats cliniques, les défis et son potentiel salvateur.
Contexte et justification
L’insuffisance cardiaque avancée, caractérisée par une dysfonction myocardique sévère, entraîne souvent une instabilité hémodynamique et une défaillance multiviscérale. La VA-ECMO permet de stabiliser les patients en attente de TC ou de DAVG. Selon l’Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), son utilisation comme pont a augmenté de 20,5 % ces dix dernières années. Cependant, les données en Chine restent limitées, d’où l’importance de cette analyse centrée sur l’hôpital Fuwai, référence cardiovasculaire nationale.
Conception de l’étude et méthodologie
Cette étude rétrospective monocentrique (2015–2022) inclut 17 patients avec ICA nécessitant une VA-ECMO en attente de TC ou de DAVG. Le circuit VA-ECMO comprenait une canule artérielle, une canule veineuse, un oxygénateur et une pompe centrifuge. La cannulation fémoro-fémorale était systématique, avec une perfusion distale pour prévenir l’ischémie limbique. Les critères d’initiation incluaient une pression artérielle systolique < 90 mmHg, une diurèse < 0,5 mL/kg/h, un index cardiaque < 1,8 L/min/m² et une acidose métabolique réfractaire. L’anticoagulation utilisait de l’héparine non fractionnée (TTPA : 160–180 s ; TCA : 50–70 s).
Caractéristiques et résultats des patients
L’âge moyen était de 36,5 ± 10,9 ans (11 hommes). L’étiologie principale était une cardiomyopathie dilatée (7/17). La fraction d’éjection ventriculaire gauche médiane était de 25 %, et le lactate médian de 2,4 mmol/L. Avant l’ECMO, 9 patients ont nécessité une réanimation cardiopulmonaire et 10 une ventilation invasive.
Parmi les résultats :
- 8 patients ont été pontés vers une TC.
- 4 patients vers un DAVG.
- 5 patients n’ont reçu que l’ECMO.
Après 96 heures d’ECMO, une amélioration significative de la créatinine, des ASAT et ALAT a été observée. Les patients sous ECMO seule présentaient des taux plus élevés de lactate et d’enzymes hépatiques, reflétant un pronostic défavorable.
Procédures chirurgicales et complications
La circulation extracorporelle (CEC) a été utilisée avec des températures cibles différenciées : 28–30°C pour la TC et 34–35°C pour le DAVG. Un support ventriculaire droit par pompe centrifuge a été nécessaire en cas de défaillance postopératoire. La durée médiane de CEC était plus longue pour la TC (248 vs 195 minutes). La transfusion intraopératoire médiane était de 5 culots pour la TC contre 6 pour le DAVG.
Survie et suivi
Dix patients ont été sevrés de l’ECMO après TC ou DAVG. La durée médiane d’ECMO était de 141,5 heures (TC), 272,5 heures (DAVG) et 249,0 heures (ECMO seule). Tous les patients sous ECMO seule ont développé une insuffisance rénale aiguë nécessitant une épuration extrarénale. À un an, 7 patients survivent, avec un meilleur pronostic pour la TC (5/8) que pour le DAVG (2/4).
Discussion et implications
La VA-ECMO stabilise les patients instables et facilite la transition vers des thérapies définitives. Son initiation précoce est cruciale pour préserver la perfusion viscérale. Cependant, une durée prolongée augmente le risque de complications. Les DAVG chinois (CH-VAD, EVAHEART) constituent des alternatives prometteuses en contexte de pénurie de greffons. La dysfonction ventriculaire droite post-ECMO reste un défi, nécessitant parfois un support mécanique spécifique.
Conclusion
La VA-ECMO représente un pont vital pour les patients en ICA. Cette première expérience chinoise souligne son utilité et ouvre la voie à des solutions locales comme les DAVG. Des études complémentaires évalueront ses bénéfices à long terme.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002822