L’initiation précoce de la thérapie de remplacement rénal pour la gestion liquidienne visant à réduire la pression veineuse centrale favorise le rétablissement de la fonction rénale chez les patients atteints de lésion rénale aiguë
La lésion rénale aiguë (LRA) est une complication grave chez les patients critiques, notamment ceux en choc septique en réanimation. Elle est associée à une mortalité élevée et à un fardeau économique significatif. Le sepsis est la principale cause de LRA en réanimation, représentant 45 % à 70 % des cas. La thérapie de remplacement rénal (TRR) est un traitement courant pour les LRA sévères, en particulier lorsque les mesures de support et la fonction rénale endogène sont insuffisantes. Cependant, le timing optimal d’initiation de la TRR et les facteurs influençant la récupération rénale restent mal définis. Cette étude vise à explorer si une initiation précoce de la TRR, axée sur la gestion liquidienne pour réduire la pression veineuse centrale (PVC), améliore la récupération rénale.
Une analyse rétrospective a été menée sur des patients septiques ayant reçu une TRR. Deux groupes ont été constitués selon le timing d’initiation : précoce (≤ 12 heures après diagnostic d’insuffisance rénale) et tardive (≥ 48 heures en l’absence de récupération rénale). Les paramètres évalués incluaient la récupération rénale à la sortie, le bilan liquidien et la PVC.
Sur 141 patients inclus, 57 (40,4 %) étaient dans le groupe « initiation précoce » et 84 (59,6 %) dans le groupe « initiation tardive ». Les caractéristiques de base étaient similaires, sans différence significative de mortalité à 28 jours. Cependant, la récupération rénale à la sortie était significativement meilleure dans le groupe précoce. Une initiation précoce de la TRR et une réduction de la PVC par décharge liquidienne se sont avérées associées à une meilleure récupération fonctionnelle.
Le groupe « initiation tardive » présentait une durée plus longue de TRR et de ventilation mécanique, ainsi qu’un taux plus élevé de dépendance à la dialyse à la sortie. Les lésions rénales ne résultent pas uniquement de l’accumulation de toxines (créatinine, urée), mais aussi des effets délétères d’une PVC élevée et d’une surcharge liquidienne prolongée. Une TRR précoce permettrait un meilleur contrôle acidobasique, une élimination des toxines et une réduction de la charge rénale.
L’analyse de régression a identifié le timing de la TRR et la PVC comme facteurs clés influençant la récupération rénale. Le bilan liquidien n’était pas significatif, suggérant que la résistance veineuse systémique pourrait être plus déterminante que le volume global chez ces patients. Des études antérieures ont montré qu’une PVC élevée, même en l’absence d’insuffisance cardiaque, altère la perfusion rénale. Dans cette étude, les patients avec récupération rénale rapide avaient une PVC plus basse, notamment dans le groupe précoce. Aucune différence n’a été observée concernant le gradient veino-artériel de CO2 (Pv-aCO2) ou la saturation veineuse centrale en O2 (ScvO2), écartant un rôle majeur de la fonction cardiaque.
La pression artérielle diastolique (PAD) et la PVC influencent la pression de perfusion rénale (PPR = PAD – PVC). Une PPR basse, liée à une PVC élevée ou une PAD basse, est associée à un risque accru de LRA septique. Cette étude confirme qu’une PVC élevée et une PPR basse nuisent à la récupération rénale, soulignant l’importance d’optimiser l’hémodynamique veineuse.
Les limites incluent le design rétrospectif, le faible effectif et l’absence de données à long terme sur la fonction rénale. Des études prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats et explorer l’impact des stratégies de gestion liquidienne sur le pronostic rénal.
En conclusion, cette étude démontre qu’une initiation précoce de la TRR, combinée à une réduction de la PVC par gestion liquidienne active, améliore la récupération rénale chez les patients septiques avec LRA. Ces résultats soulignent l’importance d’un démarrage rapide de la TRR et d’une surveillance hémodynamique intégrée dans la prise en charge de ces patients critiques.
doi : 10.1097/CM9.0000000000000240