Lignes directrices de pratique clinique pour le diagnostic et le traitement de l’hyperplasie des glandes mammaires : Guide de pratique 2021 de la Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS)
L’hyperplasie des glandes mammaires (HGM) est une lésion non inflammatoire et non tumorale caractérisée par des désordres structurels des glandes mammaires dus à des degrés variables d’hyperplasie et de subinvolution du parenchyme et du stroma mammaires. Dans la littérature, l’HGM est également appelée mastopathie, fibroadénose, maladie fibrokystique du sein, mastalgie, changement fibrokystique, dysplasie mammaire bénigne ou adénose sclérosante. Malgré sa prévalence, il n’existe pas d’approches diagnostiques et thérapeutiques standardisées et scientifiquement validées pour l’HGM. Pour combler cette lacune, la Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS) a développé des lignes directrices de pratique clinique basées sur une revue de la littérature nationale et le manuel GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Ces lignes directrices visent à fournir une référence aux spécialistes chinois du sein dans leur pratique clinique.
Les lignes directrices ont été formulées par un panel d’experts composé de 85 membres votants, dont 71 chirurgiens du sein, quatre oncologues, quatre radiologues, deux pathologistes, deux radiothérapeutes et deux épidémiologistes. Le public cible de ces lignes directrices est les cliniciens spécialisés dans les maladies du sein en Chine.
Définition et manifestations cliniques
L’HGM est définie comme une lésion non inflammatoire et non tumorale des glandes mammaires, résultant de désordres structurels associés à l’hyperplasie et à la subinvolution du parenchyme et du stroma mammaires. Les principales manifestations cliniques de l’HGM incluent des douleurs mammaires cycliques ou non cycliques, des nodules mammaires ou une distribution diffuse de glandes épaissies, et un écoulement mamelonnaire chez certains patients. Les nodules mammaires peuvent se présenter sous forme de nodules granulaires, de nodules striés, de masses solitaires ou de tissu mammaire localement ou diffusément épaissi. La palpation révèle souvent des nodules fermes, solitaires ou multiples, aux limites floues, qui peuvent présenter des changements cycliques en taille et en nature au cours du cycle menstruel.
Méthodes de diagnostic
Le diagnostic de l’HGM est basé sur l’exclusion d’autres conditions, une anamnèse détaillée, un examen systématique des seins, les manifestations cliniques, les examens auxiliaires et l’examen histopathologique des échantillons de biopsie. Les principales méthodes de diagnostic incluent :
- Anamnèse : Cela inclut des informations sur les symptômes mammaires, les symptômes concomitants, la durée des symptômes, les facteurs associés à l’aggravation ou au soulagement des symptômes, les antécédents de maladies mammaires ou ovariennes, les antécédents familiaux de cancer du sein et l’utilisation d’hormones reproductives ou de contraceptifs oraux. Pour les patients souffrant de douleurs mammaires, le type, la durée, la localisation, la gravité et la relation avec les menstruations doivent être documentés.
- Examen systématique des seins : Cela implique l’inspection et la palpation des seins en position debout et couchée.
- Échographie : Cette modalité d’imagerie est supérieure à la radiographie mammaire pour la résolution des nodules, des kystes et des tumeurs solides dans les seins denses.
- Radiographie mammaire : Elle est efficace pour détecter le carcinome précoce et le microcarcinome, en particulier les microcalcifications.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire : L’IRM est plus sensible mais a un taux de faux positifs plus élevé que l’échographie et la radiographie. Elle est recommandée comme examen complémentaire pour les patients à haut risque.
- Examens histopathologiques : Les techniques incluent la biopsie au trocart (CNB), la biopsie mammaire assistée par vide (VABB) et la biopsie excisionnelle.
Résultats d’imagerie
À l’échographie, l’HGM se manifeste typiquement par des échos épaissis et renforcés, des nodules hypoéchogènes internes aux marges irrégulières et floues, ou une absence d’atténuation ou un léger renforcement des échos postérieurs. L’échographie Doppler couleur peut révéler quelques signaux de flux sanguin ponctuels ou en forme de courtes tiges. La radiographie peut montrer des ombres de haute densité massives ou des ombres nodulaires sans bordures visibles, parfois accompagnées de calcifications. Cependant, le tissu mammaire dense peut réduire la sensibilité de la radiographie pour détecter les lésions, en particulier les lésions malignes. L’IRM mammaire est recommandée pour les femmes inadaptées à l’échographie ou à la radiographie ou celles à haut risque de cancer du sein avec des résultats négatifs sur d’autres modalités d’imagerie.
Classification histopathologique
L’HGM présente des résultats histopathologiques divers et complexes, ce qui entraîne une controverse dans sa classification. Elle est généralement classée en deux catégories :
- Mastopathie : Cela inclut l’hyperplasie lobulaire, la fibro-adénose et l’adénose sclérosante.
- Mastopathie fibrokystique : Cela inclut les kystes, l’hyperplasie épithéliale canalaire, l’adénose canalaire émoussée et l’adénose avec métaplasie apocrine. Ces sous-types peuvent survenir seuls ou en multiples dans les lobules mammaires du même patient, avec des degrés variables de développement hyperplasique.
Le risque de transformation maligne varie parmi les sous-types. La mastopathie fibrokystique avec hyperplasie canalaire atypique (ADH) présente un risque significativement accru de cancer du sein, avec un taux de transformation allant de 1 % à 5 %.
Principes de traitement
Le traitement de l’HGM se concentre sur la surveillance régulière, les traitements non médicaux et la gestion symptomatique.
- Surveillance régulière : Des examens de suivi réguliers sont recommandés pour les patients atteints d’HGM.
- Traitements non médicaux : Cela inclut le conseil psychologique et les interventions sur le mode de vie, telles que les changements alimentaires.
- Traitements symptomatiques : Des médicaments tels que la bromocriptine, le danazol et le tamoxifène sont efficaces pour les douleurs mammaires sévères. Cependant, les preuves soutenant l’utilisation de médicaments pour inverser les changements histopathologiques dans l’HGM sont limitées. Les effets secondaires des médicaments doivent être soigneusement considérés lors de l’évaluation de leurs risques et avantages.
- Interventions chirurgicales : L’HGM n’est pas une indication pour un traitement chirurgical. Toute intervention chirurgicale, y compris la biopsie par ponction ou la résection, vise à éviter un diagnostic erroné ou un diagnostic manqué de cancer du sein.
Patients à haut risque
Les patients à haut risque de cancer du sein incluent ceux avec une ADH ou des antécédents familiaux de cancer du sein chez des parents au premier degré. Pour ces patients, des stratégies préventives telles que des examens de suivi attentifs, des médicaments et des interventions chirurgicales doivent être mises en œuvre.
Conclusion
Le concept d’HGM continue d’évoluer avec la découverte de nouvelles informations basées sur des preuves, impactant la pratique clinique. L’établissement de lignes directrices standardisées pour le diagnostic et le traitement de l’HGM peut prévenir le diagnostic erroné de maladie bénigne comme maligne, évitant ainsi un traitement inapproprié, un gaspillage de ressources médicales et des dommages physiques et mentaux inutiles aux patients. Les lignes directrices de la CSBrS fournissent un cadre complet pour le diagnostic et la gestion de l’HGM, mettant l’accent sur l’importance de la surveillance régulière, des interventions non médicales et de la considération attentive des traitements symptomatiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001521