Leucémie lymphoïde chronique en Chine : épidémiologie, facteurs génétiques et environnementaux, caractéristiques cliniques et prise en charge thérapeutique
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est un cancer hématologique caractérisé par l’accumulation de lymphocytes anormaux dans le sang et la moelle osseuse. Bien qu’elle soit l’un des types de leucémie les plus fréquents dans les pays occidentaux, notamment parmi les populations d’origine européenne, son incidence en Chine est significativement plus faible. Cet article propose une synthèse complète de la LLC en Chine, en explorant son épidémiologie, les facteurs génétiques et environnementaux, les caractéristiques cliniques et les options thérapeutiques.
Épidémiologie de la LLC en Chine
L’incidence de la LLC dans la population Han est nettement inférieure à celle observée chez les Européens. Les études indiquent une incidence annuelle de 0,2 à 0,6 cas pour 100 000 habitants en Chine, contre environ 4,6 cas pour 100 000 en Europe. Cette différence de 10 à 20 fois s’observe également dans d’autres populations asiatiques, comme les Japonais et les Coréens. Les raisons de cette faible incidence restent mal comprises, mais impliqueraient des interactions entre facteurs génétiques, environnementaux et biais de surveillance.
Surveillance et diagnostic
La LLC est souvent asymptomatique à ses débuts, et son diagnostic est fréquemment fortuit, lors d’analyses sanguines systématiques ou de bilans pour d’autres pathologies. En Chine, l’absence de registre national dédié à la LLC complique l’évaluation précise de son incidence et de sa prévalence. Des données issues d’un registre couvrant 46 régions entre 1986 et 1988 rapportaient une incidence standardisée de 0,05 cas pour 100 000 habitants, probablement sous-estimée en raison du manque de techniques diagnostiques avancées, comme la cytométrie en flux multiparamétrique, à cette époque.
Cependant, des études récentes montrent une augmentation notable des nouveaux cas. Une étude rétrospective monocentrique (2011–2016) a révélé une hausse des diagnostics, souvent posés suite à des anomalies à l’hémogramme réalisé pour des examens de routine. L’âge médian au diagnostic en Chine est d’environ 60 ans, plus précoce que les 65–70 ans observés en Europe. Cette différence pourrait s’expliquer par un dépistage accru et des hémogrammes plus fréquents chez les personnes âgées en Chine.
Facteurs génétiques
La prédisposition génétique joue un rôle clé dans la LLC. Les variants mononucléotidiques à haut risque associés à la LLC chez les Européens sont moins fréquents chez les Han et autres populations asiatiques. De plus, le risque familial rapporté en Europe n’a pas été observé en Chine, potentiellement en raison de biais de surveillance.
Plusieurs mutations sont associées à la LLC, comme les délétions du chromosome 13q14 (del(13q14)), la trisomie 12, ou des mutations des gènes ATM, NOTCH1, TP53, BIRC3 et SF3B1. La del(13q14), considérée comme un événement initiateur, est détectée chez seulement la moitié des patients chinois et européens. Les patients chinois présentent moins de mutations SF3B1, mais davantage de mutations MYD88 et KMT2D que les Européens.
Le statut mutationnel des gènes des régions variables des chaînes lourdes d’immunoglobulines (IGHV) diffère également. Les patients chinois ont plus souvent des gènes IGHV mutés, avec des différences dans l’utilisation de certains gènes et récepteurs B stéréotypés. Par exemple, le sous-ensemble huit des récepteurs stéréotypés est plus fréquent en Chine, tandis que le sous-ensemble deux est plus rare.
Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux pourraient contribuer à la faible incidence de la LLC en Chine. Des registres taiwanais et coréens suggèrent que les changements de mode de vie et d’expositions environnementales influencent l’incidence. Une étude américaine a montré une incidence plus élevée de la LLC chez les Asiatiques nés aux États-Unis que chez ceux nés en Asie, soulignant un possible impact environnemental.
Cependant, les études sur l’exposition aux rayonnements ionisants, aux UV, à l’obésité, aux pesticides ou aux herbicides n’ont pas montré de lien significatif avec la LLC. Les survivants des bombardements atomiques au Japon présentaient un risque accru de leucémies aiguës et myéloïdes chroniques, mais seulement une légère augmentation du risque de LLC après 70 ans.
Caractéristiques cliniques et pronostic
La LLC des Han partage de nombreuses similitudes avec celle des Européens, mais des différences existent. Les patients chinois sont plus jeunes au diagnostic (60 ans vs 65–70 ans) et présentent plus souvent une maladie avancée (stade B ou C de Binet). La progression peut être plus rapide et le pronostic moins favorable, potentiellement en raison de biais de dépistage. Cependant, l’évolution clinique et les taux de réponse aux traitements standards (fludarabine, cyclophosphamide et rituximab [FCR]) sont comparables.
Prise en charge thérapeutique
Le traitement de la LLC en Chine a évolué significativement. Le chlorambucil, anciennement utilisé seul ou en association (CVP, CHOP), a été supplanté par les analogues des purines (fludarabine) et les anticorps monoclonaux (rituximab) dès les années 2000. Depuis 2013, les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) comme l’ibrutinib, le zanubrutinib et l’orelabrutinib ont été approuvés. Leurs essais cliniques en Chine montrent une efficacité et une tolérance similaires à celles observées en Europe. Par exemple, l’ibrutinib a un taux de réponse globale (ORR) de 61 % et un taux de survie sans progression (SSP) à 30 mois de 66 %.
Cependant, l’ORR ne prédit pas toujours la SSP ou la survie globale chez les Chinois. Par ailleurs, les porteurs latents du virus de l’hépatite B (VHB) ont un risque de réactivation plus faible sous ibrutinib que sous rituximab, nécessitant un dépistage pré-thérapeutique.
L’accès aux nouvelles thérapies reste limité. Bien que l’ibrutinib et le zanubrutinib soient remboursés, leur coût et les interruptions de traitement impactent les résultats. Les schémas de durée fixe (ibrutinib + FCR ou bendamustine + rituximab) suscitent un intérêt croissant pour améliorer l’accès.
Perspectives futures
Les recherches en Chine visent à élucider les facteurs génétiques et environnementaux expliquant la faible incidence de la LLC. Une hypothèse évoque une pression sélective liée à un agent infectieux présent en Asie il y a 45 000 ans. Les études explorent également de nouvelles thérapies, comme les inhibiteurs de Bcl-2 et les CAR-T cells.
En conclusion, la LLC est beaucoup moins fréquente chez les Han que chez les Européens, en raison de facteurs génétiques et environnementaux. Bien que les caractéristiques cliniques et les traitements soient similaires, des différences existent, comme un âge au diagnostic plus jeune et un accès limité aux thérapies innovantes. Les progrès thérapeutiques ont amélioré le pronostic, mais des efforts restent nécessaires pour optimiser la prise en charge.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001811