L’espace prépéritonéal comme couche idéale pour la réparation sous-muqueuse endoscopique des hernies ventrales : revue technique et clinique
La prise en charge des hernies ventrales a connu une évolution significative, les approches traditionnelles (réparation sous-muqueuse ouverte et réparation intra-péritonéale laparoscopique avec prothèse [IPOM]) étant désormais complétées par des techniques endoscopiques mini-invasives. La réparation sous-muqueuse endoscopique (ESR), via les voies totalement extra-péritonéale (TES) ou transabdominale (TAS), apparaît comme une alternative prometteuse. Cet article examine la faisabilité technique, les résultats et la justification de l’utilisation de l’espace prépéritonéal comme couche principale pour l’ESR dans les petites hernies ventrales, s’appuyant sur une étude rétrospective multicentrique de 62 patients en Chine.
Contexte historique et justification de la réparation sous-muqueuse prépéritonéale
Les techniques conventionnelles présentent des limites : la chirurgie ouverte expose à des complications pariétales, tandis que l’IPOM laparoscopique risque des lésions viscérales et des adhérences à long terme. L’ESR combine les avantages du positionnement rétromusculaire de la prothèse avec un accès mini-invasif, préservant l’intégrité anatomique.
L’espace prépéritonéal, situé entre le fascia postérieur du muscle droit et le péritoine, offre des avantages uniques. Sa dissection évite les structures musculo-aponévrotiques, réduisant ainsi les dommages iatrogènes. La continuité naturelle de cet espace permet une séparation étendue sans compromettre la stabilité structurale, le rendant idéal pour les petites hernies (ombilicales, de la ligne blanche ou incisionnelles).
Réparation sous-muqueuse endoscopique : approches techniques et innovations
Deux méthodes d’ESR ont été évaluées :
- La voie totalement extra-péritonéale (TES) : évite la cavité péritonéale, minimisant les risques de complications intra-abdominales.
- La voie transabdominale (TAS) : utilise l’assistance robotique pour une dissection précise du péritoine.
Procédure chirurgicale : étapes clés
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Disposition des trocarts :
- Pour les défauts médians (régions M1–M3), un accès sus-pubien était créé avec deux trocarts de 5 mm latéraux.
- Les hernies latérales (M4–M5, L3) nécessitaient une configuration unilatérale ou bilatérale. Les hernies lombaires (L4) exigeaient un positionnement en décubitus latéral et une dissection rétropéritonéale.
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Dissection de l’espace prépéritonéal :
- Défauts médians : La dissection ascendante évitait les déchirures péritonéales. Le sac herniaire était réduit ou réséqué, avec suture du péritoine résiduel.
- Défauts latéraux : La dissection le long du muscle transverse nécessitait une séparation méticuleuse pour éviter les lésions nerveuses.
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Fermeture du défect et pose de la prothèse :
- Les défects étaient fermés par des sutures barbelées ou trans-fasciales. Les prothèses (polypropylène ou composites) couvraient au moins 5 cm au-delà du défect.
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Stratégie de drainage :
- Des drains aspiraifs étaient utilisés systématiquement pour prévenir les séromes, sauf en cas de dissection limitée.
Résultats cliniques et défis
L’étude incluait 62 patients opérés entre 2016 et 2020. Principaux résultats :
- Taux de succès : 56/62 (90,3%) ont eu une TES prépéritonéale. Six échecs (défauts médians) ont nécessité une conversion vers l’IPOM ou la TES conventionnelle.
- Complications :
- Séromes : 8 cas (14,3%), résolus spontanément.
- Retards de cicatrisation : 2 cas.
- Aucune douleur chronique ou récidive lors du suivi médian de 8 mois.
Défis techniques majeurs
- Gestion des déchirures péritonéales : Les déchirures majeures impliquaient souvent une conversion chirurgicale.
- Variabilité anatomique : La dissection près du diaphragme ou des régions lombares exigeait une identification précise des structures.
Avancée conceptuelle : séparation totale du sac viscéral (TVS)
Le concept de TVS, comparé à « l’épluchage d’une coquille d’œuf », met en lumière l’expansibilité de l’espace prépéritonéal. Bien que non indispensable cliniquement, la TVS permet une couverture prothétique étendue, préservant l’intégrité musculo-aponévrotique.
Indications et limitations
La TES prépéritonéale est indiquée pour :
- Hernies primaires : Ombilicales, épigastriques ou de la ligne blanche.
- Petites hernies incisionnelles (<5 cm).
- Hernies lombaires : Évite la mobilisation colique.
Les limitations incluent :
- Courbe d’apprentissage élevée.
- Défauts larges (>5 cm) nécessitant des approches hybrides.
Conclusion
La réparation sous-muqueuse endoscopique via l’espace prépéritonéal marque un tournant dans la gestion des hernies ventrales. Associant un accès mini-invasif à une préservation anatomique, la TES offre des résultats favorables pour les petites hernies, avec une morbidité réduite. Les innovations techniques, dont la TAS robot-assistée, promettent d’élargir les indications. Des études complémentaires valideront l’efficacité à long terme et les applications de la TVS dans les hernies complexes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001884