Lésions d’Andersson occultes chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante

Lésions d’Andersson occultes chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante : lésions destructrices non détectables par radiographie standard

Introduction
La spondylarthrite ankylosante (SA), maladie inflammatoire chronique touchant principalement le squelette axial, est souvent compliquée par des lésions d’Andersson (LA). Décrites pour la première fois en 1937, les LA sont des lésions destructrices impliquant la jonction discovertébrale ou les corps vertébraux. Elles se manifestent par une destruction ostéolytique avec sclérose réactive, entraînant des douleurs localisées, une instabilité rachidienne ou des déficits neurologiques. Malgré leur importance clinique, leur diagnostic reste difficile en raison d’une terminologie hétérogène, de caractéristiques se chevauchant avec d’autres pathologies rachidiennes et des limites des techniques d’imagerie. La radiographie standard (RS), outil d’imagerie le plus accessible, échoue souvent à détecter les LA, nécessitant des techniques avancées comme la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette étude introduit le concept de LA occultes—lésions non détectables par RS mais identifiables par TDM/IRM—et examine leur prévalence, caractéristiques radiographiques et implications cliniques.

Méthodes
Une analyse rétrospective de 496 patients consécutifs atteints de SA admis dans un seul centre entre 2003 et 2019 a été réalisée. Les patients présentant des tumeurs, une tuberculose ou d’autres pathologies rachidiennes destructrices ont été exclus. Les LA ont été diagnostiquées selon des critères prédéfinis :

RS : Destruction ostéolytique des plateaux vertébraux/corps vertébraux avec sclérose.
TDM : Ostéolyse irrégulière avec sclérose réactive.
IRM : Signal anormal des disques intervertébraux (p. ex., hyposignal T1, signaux mixtes en T2).

Les critères d’inclusion pour l’analyse des LA occultes nécessitaient une RS rachidienne complète préopératoire et une TDM/IRM. Les LA occultes étaient définies comme visibles en TDM/IRM mais pas en RS. Les LA ont été classées en cinq types :

Types 1–3 : Lésions localisées (tiers central, antérieur ou postérieur de la jonction discovertébrale).
Types 4–5 : Lésions étendues (jonction discovertébrale entière ou corps vertébral complet).

Les comparaisons statistiques ont utilisé des tests t de Student pour l’âge et des tests du chi carré/exact de Fisher pour les variables catégorielles (p. ex., type de lésion, distribution, caractéristiques d’imagerie).

Résultats

Prévalence et Démographie
Parmi 496 patients, 107 (22 %) présentaient des LA. Parmi eux, 92 répondaient aux critères d’inclusion (âge moyen : 44,4 ± 10,1 ans). Des LA occultes ont été identifiées chez 23 patients (incidence de 25 %). Ces patients étaient plus jeunes que ceux avec des LA détectables (40,3 ± 12,6 vs 45,9 ± 9,1 ans, P = 0,032). La répartition par sexe ne différait pas significativement.

Caractéristiques des Lésions
111 LA ont été identifiées : 77 détectables par RS et 34 occultes.

Types : 21 localisées (Type 1 : 16 ; Type 2 : 3 ; Type 3 : 2) et 90 étendues (Type 4 : 88 ; Type 5 : 2).
Distribution : La majorité des LA survenaient à la jonction thoracolombaire (T10–L2, 62 %). Les LA occultes étaient plus fréquentes dans le rachis thoracique (29 % vs 10 %, P = 0,034).

Caractéristiques d’Imagerie

Radiographie Standard :
- Les LA détectables montraient une destruction ostéolytique avec sclérose (100 %), une cyphose angulaire (22 %), des ponts osseux adjacents (86 %) et une hauteur anormale de l’espace intervertébral (84 %).
- Les LA occultes ne présentaient aucun de ces signes, excepté des ponts osseux (38 %) et une hauteur d’espace anormale (9 %).
TDM :
- Toutes les LA (107 lésions) montraient une ostéolyse avec sclérose. L’atteinte des colonnes postérieures était plus fréquente dans les LA détectables (75 % vs 35 %, P < 0,001). Les phénomènes de vide (6 lésions) et l’ossification ligamentaire (10 lésions) étaient rares.
IRM :
- Les disques atteints présentaient un hyposignal T1 (100 %) et des signaux mixtes en T2 (58 % hyperintenses/isointenses/hypointenses). Un œdème médullaire sous-chondral (32 lésions) et une dégénérescence graisseuse (21 lésions) ont été observés.

LA Étendues vs Localisées
Les LA étendues (97 % détectables) étaient plus symptomatiques, avec 14,5 % causant des déficits neurologiques. Les LA étendues occultes (15 lésions) manquaient de signes RS typiques, soulignant le rôle crucial de la TDM/IRM.

Discussion

Défis du Diagnostic des LA Occultes
La sensibilité limitée de la RS s’explique par :

Changements Subtils : Les LA occultes manquent souvent de sclérose réactive, de cyphose angulaire ou d’altérations marquées de l’espace discal.
Interférences Anatomiques : Les LA thoraciques sont masquées par les projections pulmonaires ou costales (Figure 4).
Prédominance Postérieure : Les LA occultes impliquent fréquemment les éléments postérieurs (p. ex., lames, facettes), mal visualisés en RS (Figure 3).

Implications Cliniques

Diagnostics Manqués : La dépendance à la RS risque de négliger les LA occultes, notamment les lésions étendues menaçant la stabilité rachidienne.
Risques Neurologiques : 14,5 % des LA étendues causaient une sténose ou une myélopathie, soulignant la nécessité d’une TDM/IRM rapide chez les patients symptomatiques.
Considérations Thérapeutiques : Les LA détectables nécessitent souvent une fixation long-segment pour instabilité, tandis que les lésions occultes asymptomatiques peuvent être traitées de manière conservatrice.

Limites

Conception rétrospective et exclusion de 15 patients sans TDM/IRM.
Les scintigraphies osseuses n’ont pas été évaluées, pouvant sous-estimer l’activité inflammatoire.

Conclusion
Les LA occultes, présentes chez 25 % des patients SA avec LA, représentent un défi diagnostique en raison de leurs caractéristiques radiographiques subtiles. La TDM et l’IRM sont indispensables pour identifier ces lésions, notamment chez les jeunes patients ou ceux avec atteinte thoracique. Les LA étendues occultes, bien que rares, nécessitent une vigilance accrue en raison de leur potentiel de complications neurologiques. Les études futures devraient explorer des protocoles d’imagerie avancés et les résultats à long terme pour optimiser les stratégies de prise en charge.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001557