Lésion rénale aiguë après transplantation pulmonaire chez l’adulte
La lésion rénale aiguë (LRA) est une complication majeure et fréquente après une transplantation pulmonaire (TP), associée à une morbidité et une mortalité élevées. Cette étude rétrospective a évalué l’incidence de la LRA post-TP, analysé les facteurs périopératoires associés et décrit les résultats cliniques chez des receveurs adultes à l’hôpital China-Japan Friendship de Pékin entre mars 2017 et décembre 2019. Sur 191 patients inclus, l’étude a examiné l’incidence de la LRA, les facteurs de risque, la mortalité et la récupération rénale. Les résultats soulignent la pathogenèse complexe de la LRA, l’importance des causes pré-rénales, et l’impact défavorable des formes persistantes et sévères sur le pronostic.
Introduction
La LRA contribue significativement à la morbidité périopératoire post-TP, avec une incidence de 39 % à 69 % et une mortalité associée de 16 % à 50 %. Environ 5 % à 13 % des patients nécessitent un traitement de suppléance rénale (TSR). Malgré les progrès techniques, la TP reste à haut risque en raison de l’instabilité hémodynamique et de l’exposition aux néphrotoxiques. Cette étude vise à analyser l’incidence, les facteurs de risque et les conséquences de la LRA dans une cohorte monocentrique.
Méthodes
Approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital, cette étude rétrospective inclut des patients adultes (18–65 ans) transplantés (TP simple ou double) entre mars 2017 et décembre 2019. Les critères d’exclusion comprenaient un décès précoce (<24 h), une maladie rénale chronique (MRC) préexistante ou une LRA préopératoire.
La gestion périopératoire suivait des protocoles standardisés. La transplantation simple utilisait une thoracotomie postérolatérale ou antérolatérale, tandis que la double transplantation employait une méthode séquentielle bilatérale. Le monitorage peropératoire incluait des cathéters artériels, veineux centraux et de Swan–Ganz. L’ECMO était réservée aux patients avec hypertension pulmonaire sévère ou défaillance ventriculaire droite. Le TSR était initié en cas d’oligurie (<200 mL/12 h), d’urémie (BUN >100 mg/dL) ou d’œdème pulmonaire réfractaire.
L’immunosuppression postopératoire associait tacrolimus, mycophénolate mofétil et méthylprednisolone. La prophylaxie antimicrobienne incluait céphalosporine, caspofungine, vancomycine et ganciclovir, adaptée aux cultures périopératoires.
La LRA était définie selon les critères sCr du guide KDIGO : augmentation ≥26,5 mmol/L ou ×1,5 la valeur basale dans les 7 jours post-TP. La gravité était classée en stades 1 à 3 (stade 3 = TSR). La LRA transitoire était définie par une normalisation de la sCr sous le seuil en 7 jours, tandis que la LRA persistante indiquait une récupération incomplète ou un TSR continu.
Résultats
Sur 206 patients, 191 ont été analysés. L’âge médian était de 59 ans (83 % d’hommes). Les principales pathologies étaient les maladies pulmonaires interstitielles (73 %), la BPCO (12 %) et la mucoviscidose/bronchiectasies (9 %). Une TP double a été réalisée chez 46,6 % des patients.
La LRA est survenue chez 71,7 % des patients, avec une forme transitoire dans 22,5 % des cas et persistante dans 49,2 %. Parmi eux, 14,1 % étaient au stade 1, 24,1 % au stade 2 et 33,5 % au stade 3 (dont 18,3 % nécessitant un TSR).
Les facteurs de risque incluaient le sexe masculin, l’âge avancé, la ventilation mécanique (VM) préopératoire, une hypotension sévère périopératoire, un lactate postopératoire >3 mmol/L, un choc septique, un dysfonctionnement multiviscéral (DMV), une réintubation, une VM ou ECMO prolongée, des taux élevés de tacrolimus et l’usage de néphrotoxiques. La LRA persistante était associée à une hypertension pulmonaire préopératoire, une hypotension sévère, un DMV postopératoire et l’exposition aux néphrotoxiques.
Les patients avec LRA avaient une durée de VM et de séjour en réanimation plus longue. La LRA persistante était corrélée à une atteinte rénale plus sévère, une fonction rénale dégradée à un an, et une survie réduite à 30 jours (76 % vs 93 % sans LRA) et à un an (47 % pour le stade 3 vs 93 % sans LRA).
Discussion
La LRA post-TP, fréquente et multifactorielle, est influencée par des mécanismes pré-rénaux. L’optimisation hémodynamique, la réduction des vasopresseurs et des néphrotoxiques sont essentielles en prévention. Les formes persistantes et sévères aggravent le pronostic, soulignant la nécessité de stratégies personnalisées.
Les limites incluent le design rétrospectif, la taille modeste de l’échantillon et l’exclusion du débit urinaire dans la classification KDIGO. Des études futures devraient explorer l’impact de l’équilibre hydroélectrolytique sur la fonction rénale post-TP.
Conclusions
La LRA est une complication prévalente post-TP, avec des conséquences majeures sur la survie. La gestion hémodynamique et la limitation des néphrotoxiques sont cruciales. Ces résultats appellent à des recherches approfondies pour réduire le risque de LRA dans cette population vulnérable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001636