Les agents hémostatiques sont-ils efficaces et sûrs dans la néphrectomie partielle mini-invasive ?
Le carcinome rénal à cellules claires (CRCC) figure parmi les dix cancers les plus fréquents chez l’adulte. La néphrectomie partielle (NP) reste le traitement standard des CRCC de petite taille. Ces dernières décennies, la NP mini-invasive, incluant la NP robot-assistée (NPRA) et la NP laparoscopique (NPL), s’est imposée comme une alternative à la NP ouverte, offrant une approche moins invasive, des durées d’hospitalisation réduites et des résultats cliniques favorables. Cependant, les hémorragies per- ou postopératoires et les fuites urinaires (FU) demeurent les complications les plus fréquentes, avec des incidences respectives de 1,2 % à 9,5 % et de 1,2 % à 4,5 %. La complexité de la vascularisation rénale complique l’hémostase peropératoire. Bien que la suture soit la méthode standard, des agents hémostatiques (AH) biodégradables (ex. TachoSil, FloSeal) sont souvent utilisés en complément pour renforcer l’hémostase.
Cette méta-analyse a évalué l’efficacité et la sécurité des AH combinés à la suture versus suture seule lors de NP mini-invasives. Une recherche systématique a été menée sur PubMed, EMBASE, CENTRAL et ClinicalTrials.gov jusqu’au 30 juin 2021. Les critères d’inclusion incluaient des études comparant AH + suture versus suture seule chez des patients atteints de CRCC. Les critères de jugement principaux étaient le taux de transfusion sanguine (TTS), les FU et les complications hémorragiques (CH). Les critères secondaires incluaient la durée d’hospitalisation (DH), la perte sanguine estimée (PSE), le temps d’ischémie chaude (TIC) et le temps opératoire (TO).
Sur 10 études incluant 1 976 patients, six étaient de haute qualité méthodologique. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes pour le TTS, les FU, les CH, la DH, la PSE, le TIC ou le TO. Cependant, les analyses en sous-groupes ont révélé des variations selon la technique chirurgicale et le type d’AH.
NP laparoscopique (NPL) vs robot-assistée (NPRA)
Dans la NPL, les AH ont réduit significativement les FU (OR = 0,26 ; IC 95 % = 0,09–0,78 ; p = 0,02) et les CH (OR = 0,25 ; IC 95 % = 0,07–0,90 ; p = 0,03). En revanche, aucune différence n’a été observée en NPRA. Les AH n’ont pas influencé la DH, la PSE, le TIC ou le TO dans les deux techniques.
Types d’AH
Les agents à base de fibrine (ex. TachoSil) ont réduit les CH (OR = 0,40 ; IC 95 % = 0,17–0,96 ; p = 0,04), tandis que les matrices de gélatine-thrombine (ex. FloSeal) ont raccourci le TO (différence moyenne = -25,49 min ; IC 95 % = -50,55 à -0,43 ; p = 0,05). Aucun effet significatif n’a été observé sur les autres critères.
Biais et limites
Le risque de biais de publication était faible. L’hétérogénéité élevée pour la PSE, le TIC et le TO reflète des variations méthodologiques (mesure de la PSE, définition du TIC/TO). Les biais de sélection et les facteurs confondants (expérience chirurgicale, dose d’AH, localisation tumorale) limitent l’interprétation.
Implications cliniques et économiques
Les AH augmentent les coûts annuels moyens de 626,98 $ en NPL et 1 452,49 $ en NPRA. Leur utilisation systématique en NPRA semble discutable compte tenu de l’absence de bénéfice démontré. En NPL, leur adjonction à la suture pourrait être justifiée pour réduire les complications.
Conclusion
Les AH améliorent l’hémostase et réduisent les complications après NPL, mais leur utilité en NPRA reste incertaine. Leur utilisation devrait être individualisée, privilégiant la NPL. Des essais contrôlés randomisés prospectifs sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001992