Leçons Tirées des Cas de Lésion de l’Artère Mammaire Interne en Chirurgie de Pontage Coronarien
La chirurgie de pontage aortocoronarien (PAC) est une intervention courante pour rétablir la circulation sanguine chez les patients atteints de maladie coronarienne. L’artère mammaire interne (AMI) reste le greffon de choix en raison de sa perméabilité à long terme supérieure. Cependant, les lésions de l’AMI lors du prélèvement compromettent le succès de l’intervention. Cet article analyse 286 cas de lésions de l’AMI survenus lors de 10 360 PAC réalisés sur 20 ans, offrant des recommandations pratiques pour les chirurgiens.
Incidence et Causes des Lésions de l’AMI
Sur la période étudiée (1997–2017), 286 lésions de l’AMI ont été recensées, soit une incidence de 2,7%. Ce taux s’explique par la courbe d’apprentissage associée au prélèvement de l’AMI, malgré l’expérience du chirurgien principal. La participation de plus de 200 assistants jeunes et inexpérimentés dans divers hôpitaux souligne l’importance d’une formation rigoureuse.
Recommandations pour Prévenir les Lésions
- Anatomie de l’AGIM : Une connaissance précise des variations anatomiques (adhérences sternales, coudes marqués) est cruciale.
- Puissance de Coagulation : Utiliser une puissance de 20 W pour équilibrer hémostase et prévention des lésions thermiques.
- Précautions avec l’Électrocoagulation : Maintenir une distance de 0,5 cm de l’AMI et privilégier la radiochirurgie.
- Risques des Clips : Éviter l’électrocoagulation près des clips vasculaires ; préférer les ciseaux.
- Manœuvres Intraluminales : Limiter l’utilisation de sondes métalliques ou de papaverine pour prévenir les dissections.
- Héparinisation : Clamper l’AMI uniquement après héparinisation complète.
Prise en Charge des Lésions
Un protocole adapté à la localisation et au type de lésion a été élaboré :
- Lésions proximales : Réparation par greffon libre d’AMI.
- Lésions distales : Utilisation combinée d’AMI squelettisé et de veine saphène (VS).
- Lésions médianes/dissections : Remplacer l’AMI par la VS chez les >60 ans, ou par l’artère radiale (AR) ou l’ADIM chez les plus jeunes.
- Saignements : Sutures directes, patch veineux ou greffon libre selon la longueur disponible.
- Évaluation du Flux : Ajouter un pontage aorto-LAD si l’index de pulsatilité (IP) >5 et débit <15 mL/min.
Complications Postopératoires
Parmi les 286 cas, huit événements indésirables (2,8%) ont été observés, incluant :
- Un décès par thrombose étendue des greffons.
- Deux infarctus cérébraux et un infarctus cardiaque aigu.
- Deux recours à une assistance circulatoire et une conversion sternale en cas de chirurgie mini-invasive.
Techniques Mini-Invasives et Conversion
Les techniques MIDCAB et RobECAB complexifient la gestion des lésions de l’AMI. Un protocole spécifique a été proposé : pontage axillaire pour les lésions proximales, shunt pour les lésions médianes, et extension pour les lésions distales, évitant ainsi une conversion en sternotomie.
Suivi à Long Terme
Les données restent limitées, mais un cas a montré une perméabilité excellente à huit ans. En revanche, une sténose à six mois a conduit à privilégier les greffons libres plutôt que la suture directe pour les lésions dépassant 50% du diamètre de l’AMI.
Conclusion
Cette étude propose un protocole détaillé pour prévenir et gérer les lésions de l’AMI, soulignant l’importance de l’expérience chirurgicale et d’une technique minutieuse. Des recherches supplémentaires sur la perméabilité à long terme des stratégies alternatives sont nécessaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000023