Le Crizotinib associé à l’Erlotinib surmonte la résistance à l’Osimertinib chez un patient gravement atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules avec amplification acquise de MET
Le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) reste un défi sanitaire majeur, en particulier en cas de résistance aux thérapies ciblées. Ce rapport de cas illustre l’efficacité d’une combinaison de crizotinib et d’erlotinib pour surmonter la résistance à l’osimertinib chez un patient atteint d’un CPNPC avec amplification de MET. Le patient, un homme chinois de 59 ans, présentait une toux persistante et une dyspnée, conduisant à son hospitalisation en octobre 2018.
Les examens d’imagerie initiaux ont révélé une tumeur de 4,0 cm × 2,0 cm dans le lobe inférieur du poumon droit, accompagnée de lésions osseuses multiples. Une biopsie a confirmé un adénocarcinome pulmonaire métastatique (stade T4N3M1c, stade IVB). Le séquençage de nouvelle génération (NGS) a identifié une mutation L858R de l’exon 21 de l’EGFR (fraction allélique mutante, MAF : 24,8 %). Le patient a débuté l’icotinib (125 mg trois fois par jour), un inhibiteur de tyrosine kinase (TKI) de première génération.
Après cinq mois, une réponse partielle (RP) a été observée (critères RECIST 1.1). Cependant, une progression tumorale (métastases cérébrales multiples et augmentation de la taille de la tumeur pulmonaire) a été détectée à neuf mois. Le NGS réalisé sur le tissu tumoral en progression a montré une réduction du MAF de la mutation L858R (1,83 %) et l’absence de mutation T790M. En raison du refus du patient de recevoir une chimiothérapie, l’osimertinib (TKI de troisième génération, 80 mg/jour) a été initié. Malheureusement, une progression tumorale pulmonaire est survenue après un mois.
Une chimiothérapie par carboplatine et pemetrexed a permis une maladie stable pendant deux mois, suivie d’une nouvelle progression après quatre mois. L’état général du patient s’est détérioré (indice de performance ECOG 4). Le NGS sérique a révélé une augmentation du MAF de la mutation L858R (5,5 %) et une amplification de MET (nombre de copies : 3,1). En l’absence de possibilité de nouvelle biopsie, une association de crizotinib (250 mg deux fois par jour) et d’erlotinib (150 mg/jour) a été initiée.
Cette combinaison a entraîné une amélioration clinique significative : réduction de 51 % de la tumeur pulmonaire, amélioration de l’indice ECOG à 2, et contrôle des symptômes (toux, dyspnée, anorexie). La maladie est restée stable pendant deux mois, avec seulement des effets indésirables légers (acné, anorexie).
Discussion
L’osimertinib est un traitement standard des CPNPC avec mutation de l’EGFR, mais la résistance acquise, souvent liée à l’amplification de MET, limite son efficacité. Les patients avec amplification de MET après résistance à l’osimertinib ont une survie médiane plus courte (15,6 mois vs 30,7 mois sans amplification). MET, un récepteur tyrosine kinase situé sur 7q21-q31, active des voies de signalisation indépendantes de l’EGFR, favorisant la prolifération cellulaire et la résistance. Ainsi, l’inhibition simultanée de l’EGFR et de MET est essentielle.
Ce cas démontre l’efficacité clinique de l’association d’un TKI de première génération et d’un inhibiteur de MET, même chez un patient en état général altéré. La détection répétée par NGS des mécanismes de résistance permet une stratégie thérapeutique personnalisée.
Conclusion
L’association crizotinib-erlotinib représente une option prometteuse pour les CPNPC avec amplification de MET après résistance à l’osimertinib. Ce cas souligne l’importance du profilage moléculaire et des thérapies ciblées combinées, y compris chez les patients critiques. Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour valider ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001184