L’accès trans-brachial pour les procédures coronariennes est réalisable et sûr : données d’un centre unique à Macao
L’accès transradial (ATR) est devenu l’approche privilégiée pour les interventions coronariennes percutanées (ICP) en raison de ses avantages significatifs par rapport à l’accès transfémoral (ATF). L’ATR réduit la mortalité à 30 jours, les événements cardiovasculaires majeurs en hospitalisation, les saignements majeurs et les complications au site d’accès. Il permet également une ambulisation immédiate, raccourcissant l’hospitalisation et permettant parfois une sortie le jour même. Cependant, l’ATR présente des limites : petit diamètre de l’artère radiale, spasmes, tortuosité, variantes anatomiques, courbe d’apprentissage technique et risque d’occlusion artérielle radiale asymptomatique. En cas d’échec de l’ATR, l’ATF est l’alternative habituelle, mais l’accès trans-brachial (ATB) est de plus en plus envisagé. Cette étude évalue la faisabilité et la sécurité de l’ATB pour les ICP.
Méthodes
L’étude a été menée au Centro Hospital Conde de Sao Januario (Macao) entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2017, incluant 1708 patients consécutifs ayant subi une coronarographie ou une ICP. Parmi eux, 143 cas (8,4%) avec échec de l’ATR ont été inclus et répartis en groupes ATB (n=25) ou ATF (n=118) selon la préférence de l’opérateur. Les données cliniques, les résultats procéduraux et les suivis ont été analysés.
Procédures
La technique de Seldinger modifiée et des gaines 6-French ont été utilisées. Une héparinisation (3000 UI pour la coronarographie ; 100 UI/kg pour l’ICP) a été administrée. L’hémostase a été réalisée par compression directe, avec surveillance de la palpation distale sous oxymétrie. Les coudes étaient immobilisés par attelle dans le groupe ATB. Les complications vasculaires, les décès cardiaques, les infarctus et les AVC ont été enregistrés en hospitalisation. Les suivis cliniques ont évalué les complications vasculaires et neurologiques.
Résultats
Le taux de réussite de l’ATR était de 91,6% (1565/1708). Pour l’ATB, le taux de succès était de 96,2% (25/26), avec un cas basculé vers l’ATF. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes ATB et ATF concernant les complications vasculaires (8,0% vs 3,4%, p>0,05), les décès cardiaques, les infarctus ou les AVC. Après ajustement pour l’âge, le sexe, les comorbidités et les traitements, l’analyse de régression logistique n’a montré aucune différence de risque entre les groupes (OR : 3,39 ; IC95% : 0,33–34,44 ; p=0,302).
Le suivi moyen était de 889,3 jours (29,6 mois). Aucune complication vasculaire ou neurologique n’a été rapportée lors des suivis. L’analyse de Cox n’a pas montré de différence de risque entre les groupes (HR : 1,36 ; IC95% : 0,50–3,73 ; p=0,551).
Dans le groupe ATB, deux cas de saignements (un mineur et un majeur) ont été notés. Dans le groupe ATF, quatre complications vasculaires (une thrombose veineuse fémorale et trois saignements majeurs) ont été observées, dont un décès par infarctus. Aucun décès lié aux complications vasculaires n’est survenu durant le suivi.
Discussion
Bien que l’ATB soit historiquement perçu comme risqué, cette étude démontre sa faisabilité et sa sécurité avec des opérateurs expérimentés. Le compartiment brachial, contenant l’artère brachiale, la veine et le nerf médian, rend l’hémostase délicate, particulièrement sous anticoagulation. Cependant, les taux de succès élevés et les complications minimales observés soutiennent son utilisation lorsque l’ATR échoue.
Les études antérieures rapportent des résultats divergents. Kiemeneij et al. ont signalé plus de complications majeures avec l’ATB et l’ATF, tandis que Sabbah et al. ont noté un meilleur succès procédural avec l’ATB et l’ATR. Gan et al. et Melon et al. ont souligné la sécurité de l’ATB, avec des temps procéduraux réduits.
Dans cette étude, l’ATR restait l’accès par défaut, même pour les ICP primaires. L’ATB élargit les possibilités de procédures complexes (ex. ballon de contre-pulsion intra-aortique) tout en réduisant la durée d’hospitalisation.
Limites
L’étude présente des limites : échantillon réduit, courbe d’apprentissage initiale pour l’ATB, absence de randomisation et préférence pour l’ATF dans les ICP primaires pour raccourcir le délai porte-balloon. Néanmoins, ces résultats soutiennent l’ATB comme alternative viable à Macao.
Conclusion
L’ATB est une option réalisable et sûre pour les ICP lorsque l’ATR échoue. Une expérience accrue avec cette technique devrait favoriser son adoption future.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000274