La valeur de la pression veineuse centrale peut aider à ajuster la posologie de noradrénaline après la réanimation initiale d’un choc septique
Le sepsis et le choc septique demeurent des pathologies critiques associées à une morbidité et une mortalité élevées à l’échelle mondiale. Les définitions du troisième consensus international (Sepsis-3) caractérisent le sepsis comme un dysfonctionnement organique potentiellement mortel secondaire à une réponse hôte dysrégulée à une infection. Le choc septique est défini par une hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg, accompagnée d’une hyperlactatémie reflétant une hypoperfusion tissulaire. Malgré ces critères, la stratégie optimale d’ajustement des vasopresseurs, notamment la noradrénaline (NE), après la réanimation initiale reste incertaine. Cette étude visait à explorer la relation entre la pression veineuse centrale (PVC), la PAM et la clairance du lactate pour guider l’ajustement posologique de la NE chez les patients en choc septique.
Une analyse observationnelle rétrospective a été réalisée dans une unité de soins intensifs (USI) polyvalente de 15 lits d’un centre hospitalo-universitaire. Les patients inclus répondaient aux critères Sepsis-3 de choc septique, avaient reçu ≥ 30 mL/kg de cristalloïdes intraveineux dans les 3 heures suivant le diagnostic, et maintenaient une PAM ≥ 65 mmHg sous NE. Les exclus étaient ceux ayant subi des challenges volémiques, des modifications de posologie ou de type d’inotrope, des transfusions, ou des changements de ventilation mécanique entre les intervalles d’étude. Les données provenaient du système de monitorage électronique et de la base de données administrative.
Les patients ont été divisés en deux groupes selon l’augmentation ou la diminution de la posologie de NE. Les paramètres hémodynamiques et de perfusion tissulaire (fréquence cardiaque, pression artérielle, PVC, gazométries artérielle/veineuse centrale, lactate) ont été recueillis avant (T1) et après (T2) l’ajustement de la NE, avec un intervalle < 6 heures. La différence de pression partielle en CO₂ veineuse-artérielle (Pcv-aCO₂) et son ratio avec la différence artério-veineuse en O₂ (C(a-v)O₂) ont été calculés.
Les résultats ont montré que dans les groupes où la posologie de NE était augmentée ou diminuée, la PVC et la différence entre la PAM habituelle et la PAM actuelle (dPAM) à T1 étaient corrélées à la clairance du lactate. Dans les sous-groupes PVC basse (<10 mmHg) et dPAM élevée (>0 mmHg) (LC HM) ou PVC haute (≥10 mmHg) et dPAM élevée (HC HM), une réduction de la NE diminuait le lactate. En revanche, dans le sous-groupe PVC haute et dPAM basse (≤0 mmHg) (HC LM), une augmentation de la NE exacerbait l’hyperlactatémie.
L’étude souligne l’importance de combiner PVC et PAM pour ajuster la NE post-réanimation. La PVC reflète le statut volémique et la fonction ventriculaire droite, tandis que la PAM indique la résistance vasculaire systémique. Une PVC basse avec dPAM élevée autorise une réduction de la NE, améliorant la perfusion. À l’inverse, une PVC haute avec dPAM basse contre-indique une escalade de NE, aggravant l’hypoperfusion.
Ces résultats plaident pour des cibles individualisées, notamment chez les patients hypertendus chroniques nécessitant une PAM plus élevée. D’autres paramètres (indice de pulsation, pH artériel, ScvO₂, excès de base) ont également montré une corrélation avec le lactate, renforçant la nécessité d’une évaluation multifactorielle de la perfusion tissulaire.
En conclusion, l’intégration de la PVC et de la dPAM pourrait optimiser l’utilisation de la NE, réduisant l’hyperlactatémie et améliorant le pronostic. Des études prospectives sont nécessaires pour valider ces observations.
Disponible sur : https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000238