La technique de chevauchement des cuspides simplifie l’implantation de la valve transcathéter chinoise dans le remplacement valvulaire aortique transcathéter
Le remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVI) est une technique interventionnelle viable pour les patients atteints de sténose aortique sévère, jugés inopérables ou à haut risque chirurgical. Introduit en Chine en 2010, le TAVI a vu l’approbation de deux dispositifs locaux en 2017 : la J Valve (Jie Cheng Medical Technologies, Suzhou, Chine) et la Venus A-Valve (Venus MedTech, Hangzhou, Chine). La Venus A-Valve, largement adoptée avec environ 4000 implantations, reste la seule valve transfémorale disponible en Chine jusqu’à l’arrivée récente de la VitaFlow (MicroPort, Shanghai, Chine) et de la SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, États-Unis).
Le succès du TAVI dépend de la précision des techniques peropératoires, notamment la projection optimale de la racine aortique pour un positionnement exact de la prothèse. En Chine, le positionnement standard aligne la cuspide droite entre les cuspides gauche et non coronaire. Cependant, pour la Venus A-Valve auto-expansible, la vue « Cusp-Overlap » est recommandée. Décrite initialement par Gilbert Tang, cette technique utilise une projection coplanaire chevauchant les cuspides coronaires droite (RCC) et gauche (LCC). Elle offre des avantages liés au design unique de la Venus A-Valve : apprentissage rapide, réduction du taux de stimulateurs cardiaques et des fuites para-valvulaires (PVL).
L’isolation de la cuspide non coronaire (NCC) dans la vue « Cusp-Overlap » améliore la référence anatomique pour la profondeur de déploiement. Les marqueurs radio-opaques de la Venus A-Valve, situés à 0,5 cellule au-dessus de l’extrémité d’entrée, indiquent la zone d’ancrage optimale. Cette technique réduit aussi le parallaxe du cathéter et des marqueurs, augmentant la précision du positionnement.
Comparée à l’Evolut Pro (Medtronic, Minneapolis, MN), la Venus A-Valve présente un déploiement plus rapide, mais son système de libération manque de réactivité 1:1, augmentant le risque de migration vers le tractus de sortie du ventricule gauche (LVOT). Un déploiement lent des deux premiers tiers du cadre valvulaire est donc crucial. Un repère précis de la NCC permet un positionnement plus haut, réduisant les risques de stimulateur et de PVL. L’isolation de la NCC facilite aussi la visualisation de la profondeur près de la commissure non droite et du septum membraneux.
Pour illustrer la vue « Cusp-Overlap », un échantillon d’implantation d’Evolut Pro a été analysé avec le logiciel 3Mensio Valves (Pie Medical Imaging, Maastricht, Pays-Bas) et un scanner multidétecteur (MDCT). La vue standard des trois cuspides (LAO 20°, caudal 2°) projette l’anneau aortique en grand axe, tandis que la vue « Cusp-Overlap » (RAO 4°, caudal 25°) le projette en petit axe, chevauchant RCC et LCC. Cette vue centre mieux le cathéter et réduit la distance d’engagement du cadre valvulaire avec la LCC, améliorant la précision.
La vue « Cusp-Overlap » est particulièrement utile pour les patients à risque de troubles de conduction, permettant une implantation plus haute et diminuant l’incidence de stimulateurs. Les facteurs anatomiques préopératoires incluent un septum membraneux court, une calcification du LVOT (sous la NCC) et une calcification sévère de l’anneau mitral. Un bloc de branche droit initial est aussi un facteur de risque. Cependant, cette technique est contre-indiquée en cas de valve aortique bicuspide ou de projections incompatibles (angles RAO et caudal extrêmes).
Globalement, la technique « Cusp-Overlap » est bien adaptée aux valves auto-expansibles. Pour la Venus A-Valve chinoise, elle simplifie et améliore la précision du déploiement. Combinée au design spécifique de la valve, elle optimise les résultats cliniques et réduit les complications post-TAVI.
En résumé, la technique « Cusp-Overlap » représente une avancée majeure pour le TAVI, particulièrement avec la Venus A-Valve. En offrant un positionnement plus précis, elle répond aux défis des valves auto-expansibles, notamment les taux de stimulateurs et les fuites para-valvulaires. Son rôle sera crucial pour optimiser le succès des procédures et les résultats patients.
doi : 10.1097/CM9.0000000000001405